陳云端 (仁懷市人民醫(yī)院普外科，貴州 仁懷 564500)

腸黏膜屏障的結(jié)構(gòu)與功能機制十分復(fù)雜，尚未完全明確。但目前認為其除了消化功能外，還具有免疫調(diào)節(jié)、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡等重要功能〔1～3〕。在患者受到嚴重創(chuàng)傷等情況會導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)，胃腸道血供驟減，導(dǎo)致腸黏膜屏障受損〔4〕。受損的腸黏膜通透性增大導(dǎo)致細菌異位，嚴重者會產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至是膿毒癥休克。胃腸道大手術(shù)后不僅會導(dǎo)致全身性應(yīng)激反應(yīng)還會導(dǎo)致腸道蠕動減緩，這些都有可能破壞腸黏膜屏障功能。老年人群由于全身功能均處于衰老狀態(tài)，在接受較大手術(shù)后，更容易引起腸黏膜屏障功能的損傷。目前認為免疫營養(yǎng)可以一定程度調(diào)節(jié)患者免疫平衡及維持腸黏膜屏障功能〔5，6〕。本研究旨在探討免疫腸內(nèi)營養(yǎng)在老年腹部大手術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2011年1月至2013年1月在我院接受腹部大手術(shù)治療的老年患者72例，觀察組38例，對照組34例。兩組患者在性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)及手術(shù)方式上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 入選標準 ①患者因腸梗阻、腸粘連、腫瘤等原因接受開腹手術(shù)。②術(shù)前無嚴重肝腎功能障礙及營養(yǎng)不良。③簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并有心、腎及造血等系統(tǒng)的嚴重疾患以及精神病患者、鼻咽部畸形(不能置入鼻飼管)等。②有可能混淆研究結(jié)果或者存在其他額外風險的病史。

1.4 治療方法 兩組患者均在全麻下接受同一組醫(yī)師所施行的手術(shù)治療。除手術(shù)外，兩組患者圍術(shù)期接受不同的營養(yǎng)方案。觀察組(免疫腸內(nèi)營養(yǎng)組):術(shù)后24～48 h開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，按患者耐受情況逐步將劑量加至20～25 kCal/kg，維持至術(shù)后1 w逐步過渡到經(jīng)口正常飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)選擇整蛋白型，添加魚油及谷氨酰胺。對照組:術(shù)后第1日起置入中心靜脈行腸外營養(yǎng)支持，劑量為20～25 kCal/kg(第1日半量)。

1.5 觀察及評價指標 術(shù)后7 d，比較兩組患者腸黏膜屏障指標，包括血二胺氧化酶(DAO)、丙二醛(MDA)及D-乳酸;比較兩組患者的營養(yǎng)指標，包括上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、白蛋白、前白蛋白;比較兩組患者術(shù)后7 d免疫學(xué)指標，包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應(yīng)蛋白、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM;比例兩組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)通氣時間、術(shù)后下床時間、引流管拔除時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后7 d營養(yǎng)指標的比較 兩組患者術(shù)后7 d在上臂肌圍、三角肌皮褶厚度及上臂圍上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d營養(yǎng)指標的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后7 d營養(yǎng)指標的比較(±s)

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2.2 兩組患者腸黏膜屏障相關(guān)指標 兩組患者術(shù)前DAO、MDA及D-乳酸水平均無顯著性差異。術(shù)后7 d觀察組DAO、MDA、D-乳酸水平顯著低于對照組(t=7.846，P＜0.001;t=8.770;P ＜0.001;t=6.159，P＜0.001)。見圖1。

圖1 兩組DAO、MDA、D-乳酸的動態(tài)變化

2.3 兩組患者術(shù)后7 d免疫指標的比較 觀察組術(shù)后7 d C-反應(yīng)蛋白、TNF-α顯著低于對照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后7 d IgA、IgG、IgM、CD4/CD8顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后7 d免疫指標的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后7 d免疫指標的比較(±s)

指標 觀察組(n=38)對照組(n=34)t值 P值C-反應(yīng)蛋白(mg/L)7.15±3.50 13.53±5.39 6.018 ＜0.001 CD4/CD8 1.08±0.08 0.86±0.09 10.980 ＜0.001 TNF-α(μg/L) 23.49 ±4.59 25.91 ±5.49 2.036 0.046 IgA(g/L) 2.68±0.51 2.34±0.54 2.747 0.008 IgG(g/L) 11.84±1.59 9.85±0.90 6.431 ＜0.001 IgM(g/L)1.49±0.41 1.19±0.37 3.245 0.002

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 觀察組術(shù)后住院時間、恢復(fù)通氣時間拔除引流管時間和下床時間顯著少于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(d±s)

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(d±s)

指標 觀察組(n=38)對照組(n=34)t值 P值術(shù)后住院時間8.89±2.66 11.85±4.64 3.364 0.001術(shù)后通氣時間 1.24±0.53 1.58±0.61 2.531 0.014拔引流管時間 2.29±0.58 3.39±1.51 4.163 ＜0.001術(shù)后下床時間2.57±1.15 3.69±1.20 4.042 ＜0.001

3 討論

隨著人們對腸道功能的認識加深，認為腸道不僅僅是一個消化器官，其還是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，是人體最大的免疫器官〔7，8〕。在術(shù)后應(yīng)激中，機體循環(huán)系統(tǒng)優(yōu)先給心、腦等重要器官供血，而腸道處于缺血狀態(tài)。再者術(shù)后有一段時間的禁食期，缺乏食物刺激也會導(dǎo)致腸道缺血。腸道缺血會導(dǎo)致腸黏膜屏障的破壞，會進一步加重免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良等術(shù)后不良事件。理論上術(shù)后的免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以幫助機體維護腸黏膜功能的完整性，一定程度改善患者營養(yǎng)狀況及調(diào)節(jié)免疫功能〔9，10〕。

本研究結(jié)果表明在維持患者營養(yǎng)狀況上，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，效果更加穩(wěn)定。DAO存在于人體腸黏膜絨毛細胞胞質(zhì)中，在小腸絨毛中的含量最高，當腸黏膜屏障破壞后DAO會釋放至外周血。D-乳酸是細菌的代謝產(chǎn)物，在腸黏膜屏障功能正常情況下，其難以通過腸道入血，在屏障受損后其可在外周血中檢測出。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可以很好地保護老年患者術(shù)后的腸黏膜屏障功能。

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2 Mabvuure NT，Roman I，Khan OA.Enteral immunonutrition versus standard enteral nutrition for patients undergoing oesophagogastric resection for cancer〔J〕.Int J Surg，2013;11(2):122-7.

3 Yang J，Liu KX，Qu JM，et al.The changes induced by cyclophosphamide in intestinal barrier and microflora in mice〔J〕.Eur J Pharmacol，2013;714(1-3):120-4.

4 謝小平，揭志剛，李正榮，等.術(shù)后早期腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對老年胃癌病人臨床預(yù)后的影響〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012;19(1):43-5，49.

5 Turnock A，Calder PC，West AL，et al.Perioperative immunonutrition in well-nourished patients undergoing surgery for head and neck cancer:evaluation of inflammatory and immunologic outcomes〔J〕.Nutrients，2013;5(4):1186-99.

6 王 玉，張 泓.靜脈谷氨酰胺雙肽強化的腸內(nèi)營養(yǎng)對膿毒癥患者臨床指標的影響〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012;47(11):1333-6.

7 崔 巍，孫翠明，劉 沛.谷氨酰胺對腸黏膜上皮細胞合成多聚免疫球蛋白受體的影響〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011;40(11):1452-4.

8 Chen H，Chen D，Michiels J，et al.Dietary fiber affects intestinal mucosal barrier function by regulating intestinal bacteria in weaning piglets〔J〕.Commun Agric Appl Biol Sci，2013;78(1):71-8.

9 肖其華，黃思慶，錢蘇榮，等.重型顱腦損傷昏迷患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2012;28(11):1087-9.

10 蔡桂蘭，董 靜，趙素梅.輸注泵持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者預(yù)后的影響〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011;15(16):50-2.