吳穎猛 黃偉釗 姜海明 (中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528402)

隨著工業(yè)化進程的加快，空氣質(zhì)量急劇惡化，肺癌發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為惡性腫瘤死因第一名，嚴重威脅人類健康〔1，2〕。在全部肺癌患者中，約有80% ～85%為非小細胞癌，主要包括鱗癌、腺癌和大細胞未分化癌三類。非小細胞癌與小細胞癌相比生長分裂較慢，擴散轉(zhuǎn)移較晚，對放化療敏感性差，較適合外科治療〔3〕。對于Ⅰ期非小細胞肺癌的臨床治療主要采用全胸腔鏡肺葉切除和開胸肺葉切除兩種方法，本文對其患者的臨床資料進行回顧性分析，進而對兩種方法的手術(shù)效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2012年5月收治的Ⅰ期非小細胞癌患者153例，分為全胸腔鏡組79例，男45例，女34例;年齡(61.8±9.3)歲。開胸組74例，男48例，女26例;年齡(62.5±8.7)歲。兩組切除左肺32 vs 33例，右肺47 vs 41例;鱗癌35 vs 32例，腺癌44 vs 42例。入院時均有咳嗽、胸悶、氣短、食欲不振、體重下降等癥狀，經(jīng)檢查確診為Ⅰ期非小細胞癌。術(shù)前均未接受放療、化療，經(jīng)胸部CT、纖維支氣管鏡、腹部超聲、顱腦CT、全身骨掃描及肝腎、心電、血氣分析等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。兩組患者在性別、年齡、肺葉切除部位、病理類型等一般資料上無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法全部均由同組醫(yī)護人員負責，全胸腔鏡組行全胸腔鏡肺葉切除，開胸組行開胸肺葉切除。全胸腔鏡肺葉切除:患者取健側(cè)臥位，行雙氣管插管靜脈復合全身麻醉，采用健側(cè)單肺通氣，前抬患側(cè)上肢于托架固定。采用單向式肺葉切除切口，于腋中線偏前第7肋間取1 cm左右切口為觀察孔，根據(jù)手術(shù)部位取4 cm左右切口為主操作孔，上、中葉切除取腋前線第3肋間，下葉切除取腋前線第4肋間，于腋后線偏后、肩胛下角線偏前、第9肋間取1 cm左右切口為副操作孔。首先于觀察孔置10 mm套管探查胸膜腔情況，觀察腫瘤部位、大小、浸潤范圍及淋巴結(jié)情況，判斷有無肺裂、粘連、轉(zhuǎn)移、積液情況。采用縫線法或乳突拉鉤撐開主操作孔處皮膚和肌肉組織，在胸腔鏡直視下按照從前到后、從下到上的順序行單向式推進肺葉切除，同時行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，利用無菌標本袋取出切除組織，嚴防切口污染。

開胸肺葉切除:患者取健側(cè)臥位，行雙氣管插管靜脈復合全身麻醉，采用健側(cè)單肺通氣，前抬患側(cè)上肢于托架固定。采用標準后外側(cè)肺葉切除切口，上、中葉切除取第3、4肋間隙，下葉切除取第5、6肋間隙，開胸器牽開肋骨，直視下行常規(guī)肺葉切除，同時行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)中嚴防切口污染。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流管留置時間、總引流量、并發(fā)癥及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS16.0軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗。

2 結(jié)果

患者均手術(shù)成功，無嚴重并發(fā)癥及死亡病例，全胸腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、引流管留置時間、總引流量、住院時間顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05);兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和并發(fā)癥無顯著性差異(P＞0.05)。見表1，表2。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較情況(±s)

表1 兩組患者手術(shù)效果比較情況(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)全胸腔鏡組79 132.6±24.5 96.0±62.4 6.1±0.6 16.8±4.7開胸組 74 157.4±23.7 182.3±59.6 24.8±3.2 16.5±2.3 χ2或 t/P 值 －3.054/0.043-11.061/0.016－14.794/0.0070.512/0.649

表2 兩組引流管留置時間、引流量、并發(fā)癥及住院時間比較

3 討論

肺葉切除是目前治療早期非小細胞癌的標準術(shù)式，傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，不僅增加了患者治療的痛苦，且不利于患者術(shù)后恢復。胸腔鏡是上個世紀胸外科手術(shù)的重大突破，大大減輕了患者痛苦〔4〕。1910年瑞典外科醫(yī)生Jacobaeus首次開創(chuàng)胸外科內(nèi)鏡手術(shù)先河〔5〕，嘗試將帶有光源的內(nèi)鏡置入肺結(jié)核患者胸腔，并成功分離、松解胸腔粘連。1992年Lewis首次將胸腔鏡應用于肺癌治療，成功施行了胸腔鏡肺葉切除術(shù)，胸外科微創(chuàng)手術(shù)受到了人們的廣泛關(guān)注，胸腔鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展〔6，7〕。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡和美國胸科醫(yī)師協(xié)會肺癌診療指南中將其列為非小細胞癌患者的合理性治療選擇，明確其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在近、遠期治療效果無差異。

全胸腔鏡肺葉切除治療Ⅰ期非小細胞肺癌與傳統(tǒng)開胸肺葉切除相比具有明顯的優(yōu)勢〔8〕。①胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口要求小，無需牽開肋骨即可進胸操作，不牽拉肩胛骨，不損傷肋骨，不影響胸部及背骨肌肉，大大減小手術(shù)創(chuàng)傷，顯著減少術(shù)中出血和術(shù)后疼痛，有利于患者康復;②胸腔鏡不受傳統(tǒng)開胸手術(shù)視野限制，其深部照明和局部放大功能增強了手術(shù)視野的清晰度，靈活多變的視角調(diào)節(jié)擴展了手術(shù)視野的范圍，有利于醫(yī)師充分探查胸腔情況，準確辨認各脈管解剖結(jié)構(gòu)，在保證淋巴結(jié)充分清掃的情況下更提高了安全性〔9，10〕。本研究結(jié)果表明，全胸腔鏡肺葉切除與傳統(tǒng)開胸肺葉切除相比，手術(shù)時間短、傷害小、恢復快，不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)量及并發(fā)癥的發(fā)生，是Ⅰ期非小細胞肺癌安全、理想的治療手段。最后，胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作方法復雜，要求術(shù)者熟知胸腔解剖結(jié)構(gòu)、熟練掌握胸腔鏡操作技巧，嚴格把握禁忌證，術(shù)前行全面的影像學檢查分析，可以幫助臨床醫(yī)師了解患者胸腔結(jié)構(gòu)及病變情況，有效保證患者安全及手術(shù)順利。

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7 Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of videoassisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol，2009;27(15):2553-62.

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9 黃憲平，周偉鶴，章岳峰.早期非小細胞肺癌完全性切除術(shù)5年后的晚期復發(fā)〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012;28(6):359-61.

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