符秀虹 曾 敏 陳積雄 王 萍 (海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，海南 ?？?570311)

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌水平、免疫系統(tǒng)及代謝功能均出現(xiàn)改變和失衡。流行病學研究表明慢性心衰患者血尿酸水平升高是疾病惡化及死亡率增加的危險因素〔1〕。本文通過對在我科住院的慢性心衰患者作回顧性分析，觀察其心功能分級及左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)與血尿酸水平聯(lián)系。探討血尿酸發(fā)生發(fā)展中的作用及慢性心力衰竭患者病情變化及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年10月至2012年7月入院的美國紐約心臟病學會(NYHAII-IV)級慢性心力衰竭者150例。并按NYHA的心功能分級標準進行分級:Ⅱ級49例，Ⅲ級55例，Ⅳ級46例;男88例，女62例，年齡43～86〔平均(62.0±13.4)〕歲;均符合中華醫(yī)學會心血管病學慢性心力衰竭的診斷標準〔2〕?；A疾病包括冠心病85例，高血壓性心臟病25例，擴張型心肌病23例，心臟瓣膜病17例，排除有過量飲酒史，所有病例均除外合并有原發(fā)性痛風、腫瘤、腎臟疾病、急慢性感染性疾病、嚴重肝病、血液病、結締組織病正在服用抗炎藥及激素替代治療等。

1.2 方法于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血2 ml，離心后取血清，全自動生化分析儀測定尿酸。入院后所有患者接受心臟彩色多普勒超聲儀檢查，分別測定左室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SAS6.12軟件進行分析，計算資料以百分比表示，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，構成比比較采用χ2檢驗。

2 結果

心功能Ⅳ級患者血尿酸水平、高尿酸血癥發(fā)生率均明顯高于心功能Ⅱ、Ⅲ級者(P＜0.05)。見表1。

表1 不同心功能分級的血尿酸及高尿酸血癥情況比較(±s)

表1 不同心功能分級的血尿酸及高尿酸血癥情況比較(±s)

心功能分級 n 血尿酸水平(mmol/L) 高尿酸血癥〔n(%)〕Ⅱ級 49 341.6±13.5 8(14.3)Ⅲ級 55 475.3±16.7 19(34.5)Ⅳ級 46 596.6±27.2 30(65.2)

與血尿酸正常組比較，高尿酸血癥組左心室舒張末期內(nèi)徑增大〔(73.1±10.3)mm vs(65.3±10.8)mm〕(P ＜0.05)、左心室射血分數(shù)降低〔(29.8±11.4)%vs(32.6±10.2)%〕(P＜0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重及炎癥等)引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和/(或)充盈功能低下，致使心肌排血量不能滿足機體代謝需要的一組臨床癥候群，是各種心臟病發(fā)展的嚴重階段和最終臨床轉歸〔2〕。大量的流行病學研究表明高尿酸血癥是高血壓、冠心病等心血管疾病的獨立危險因素，慢性心衰作為心血管疾病的共同轉歸，高尿酸血癥與其發(fā)生、發(fā)展、預后密切相關。2011年一項關于尿酸與心衰的薈萃分析得出血尿酸是心衰患者全因死亡的重要預測因子，血尿酸水平＞7 mg/dl時與心衰的全因死亡密切相關〔3〕。本研究結果與Jankowska等〔4〕報道的40%比率接近。表明血尿酸增高與慢性心力衰竭存在正向關聯(lián)。左室重構是慢性心衰共同的病理生理基礎，在臨床病理上表現(xiàn)為心肌重構、心室容量增加和心室形狀改變。有研究認為血尿酸通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及多種細胞因子參與左室重構〔5〕。高尿酸血癥可能是慢性心衰患者代謝障礙的早期信號，是左室重構的促進因子〔6〕。本研究結果與之相似。

慢性心衰者存在高尿酸血癥的機制包括多方面:(1)心力衰竭時，由于心輸出量不足，組織灌注降低，機體處于缺氧、缺血狀態(tài)，尿酸生成增加，排泄減少，導致循環(huán)中的尿酸濃度上升。(2)局部組織缺氧使乳酸生成增多，乳酸通過陰離子交換機制對尿酸的分泌起競爭性抑制作用，抑制了腎小管對尿酸的分泌，同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ生成增加，直接影響腎小管分泌功能，尿酸清除減少，血尿酸水平升高。(3)心衰時ATP生成減少，ATP的耗竭促使腺嘌呤降為肌苷、黃嘌呤、次黃嘌呤和尿酸，使尿酸來源增加。(4)心衰由于胃腸道淤血，血尿酸在腸道經(jīng)細菌降解排泄減少，血尿酸水平上升〔7〕。反過來，高尿酸血癥也參與慢性心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展過程。其對慢性心力衰竭的損傷作用機制目前主要是:(1)黃嘌呤氧化酶是嘌呤代謝為尿酸的關鍵酶，在心力衰竭時黃嘌呤氧化酶過度表達，產(chǎn)生大量的活性氧，導致氧化應激，心血管系統(tǒng)中產(chǎn)生尿酸的主要部位是血管壁，特別是內(nèi)皮細胞，黃嘌呤氧化酶激活后，通過釋放自由基，引起白細胞和內(nèi)皮細胞激活，促進心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展〔8〕。(2)高尿酸血癥可促進低密度脂蛋白與其他強氧化因子共同作用，損傷內(nèi)皮細胞，致內(nèi)皮細胞功能下降，促使平滑肌細胞凋亡，致心臟泵功能下降。(3)高尿酸血癥時氧自由基生成增加，不僅損害線粒體及溶酶體功能，致心肌能量代謝異常，心臟泵功能下降。研究顯示尿酸水平不僅與心功能相關，也是與患者預后有關的重要生化指標。Niizeki等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，尿酸水平是老年慢性心衰患者發(fā)生心臟事件的唯一獨立預測因子，提示尿酸可被臨床應用來判斷慢性心衰患者的預后。

綜上所述，血尿酸水平是判斷慢性心力衰竭患者病情嚴重程度及預后的一個有意義的指標，對慢性心衰患者，血尿酸測定應作為常規(guī)檢查項目，在其治療中注意血尿酸濃度的變化，并及早對其進行干預。

1 孫慕華，朱 毅，鄭治淵，等.心功能分級與血清尿酸水平的相關性研究〔J〕.國際心血管病雜志，2008;35(3):184-5.

2 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(12):1076-95.

3 Tamariz L，Harzand A，Palacio A，et al.Uric acid as a predictor of allcause mortality in heart failure:a meta-analysis〔J〕.Congest Heart Fail，2011;17(1):25-30.

4 Jankowska EA，Ponikowska B，Majda J，et al.Hyperuricaemia predicts poor outcome in patients with mild to moderate chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2007;115(2):151-5.

5 Kanellis J，Kang DH.Uric acid as a mediator of endothelial dysfunction，inflammation，and vascular disease〔J〕.Semin Nephrol，2005;25(1):39-42.

6 葉桃春，許頂立，沈倩波，等.慢性心力衰竭患者血尿酸水平與左室重構程度關系的探討〔J〕.臨床心血管病雜志，2008;24(4):253-5.

7 葉桃春，許頂立，吳 偉.血尿酸與慢性心力衰竭關系的研究進展〔J〕.廣東醫(yī)學，2009;30(3):478-81.

8 Hink HU，Santanam N，Dikalov S，et al.Peroxidase properties of extracelluelar superoxide dismutase，role of uric acid in modulating in vivo activity〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2002;22(9):1402-8.

9 Niizeki T，Takeishi Y，Arimoto T，et al.Hyperuricemia associated with high cardiac event rates in the elderly with chronic heart failure〔J〕.J Cardiol，2006;47(5):219-28.