王玥坤 (天津港口醫(yī)院，天津 300456)

高血壓患者CPAT是指一個人所選擇的行為與臨床醫(yī)療處方的一致性評價，是按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的一項重要指標(biāo)，直接影響高血壓患者的治愈率和控制率〔1〕。目前我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象〔2，3〕，與美國20世紀(jì)90年代初情況〔4〕仍有很大差距。據(jù)1991年全國原發(fā)高血壓調(diào)查資料表明，其患者高血壓三低分別為27%、12%和3%〔5〕。2002年我國高血壓知曉率為30.2%，低于國外報道的 93% ～ 97%〔6〕。其治療率為 24.7%〔7，8〕，與國外報告的79%〔6〕有很大差距。其控制率僅為6.1%，低于國外報道的64%〔6〕。我國高血壓城市知曉率36.3%，治療率17.4%，控制率4.2%，農(nóng)村知曉率13.7%，治療率5.4%，控制率0.9%〔9〕，均遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，而農(nóng)村遠(yuǎn)低于城市;也呈現(xiàn)明顯上升趨勢，同時與其密切相關(guān)的腦卒中、冠心病、腎功能不全、周圍血管病等的發(fā)病率明顯增高，且已成為我國第一大死因?？傊r(nóng)村“三高三低”問題更為突出〔10〕。

1 對象與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取2011年1～7月在天津塘沽區(qū)某二級甲等醫(yī)院門診及體檢的老年高血壓患者檔案328例。分為CAPT佳與不佳組。

1.2 入選條件 ①年齡≥60歲;②符合2005年《中國高血壓防治指南》指定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):即在未使用抗高血壓藥物的安靜狀態(tài)下，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和舒張壓(DBP)≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓、精神疾病和嚴(yán)重急慢性軀體疾病患者;③至少經(jīng)過2 w以上抗高血壓藥物治療;④有溝通交流能力;⑤知情同意，患者愿意合作。

1.3 方法本次調(diào)查采用自行編制的高血壓患者依從性問卷，通過門診面詢及電話隨訪等方法進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括患者的人口學(xué)資料、疾病資料等指標(biāo):①人口學(xué)資料:包括姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、收入、是否有醫(yī)保等;②疾病資料:包括高血壓的病程、分級、服藥種類、服藥劑型、并發(fā)癥、家族史、是否規(guī)律自測血壓及CPAT評定。③服藥依從性評價。本研究采用Mancia等〔11〕推薦的評價高血壓患者服藥依從性(CPAT)的4個問題來確定:即是否有忘記服藥的經(jīng)歷?是否有時不注意服藥?當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停藥?當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥?4個問題回答均為“否”，即為依從性佳，否則為依從性不佳?；卮稹胺瘛睍r得一分，滿分4分;④患者的生活方式的控制情況，包括低鹽低脂飲食，戒煙，限酒，堅持鍛煉，情緒控制等。分組:CPAT佳、CPAT不佳兩組。

1.4 質(zhì)量控制 ①本次調(diào)查統(tǒng)一采用自行編制的高血壓患者依從性問卷。②調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查:培訓(xùn)內(nèi)容包括血壓的測量方法(對被調(diào)查人的要求和調(diào)查員的操作要求)、調(diào)查問卷中所有內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束后對所有調(diào)查員進(jìn)行考核，考核合格者可以參加本次調(diào)查，不合格者將不參加本次調(diào)查。③調(diào)查問卷由研究對象逐項認(rèn)真填寫，若研究對象不識字，則一律由調(diào)查者向其口述問題和選擇方法，并替研究對象填寫。④在調(diào)查前，向每位病人說明研究的目的、需要的時間、對資料的保密方法和沒有風(fēng)險等，征求病人和家屬的口頭同意，告知病人可隨時退出研究，無任何責(zé)任。⑤實驗操作標(biāo)準(zhǔn)化:被測量者至少安靜休息5 min，在測量前30 min內(nèi)避免進(jìn)食，禁止吸煙、飲酒、喝咖啡和茶葉等，排空膀胱(解小便1次);被測者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，手掌向上平伸，上臂與心臟處在同一水平。特殊情況下可以取臥位或者站立位(無論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平);將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，氣囊中間部位正好壓住肱動脈，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm，松緊度應(yīng)以能放下被測者1～2根手指為宜。測量時快速充氣，待表盤數(shù)值達(dá)到28以上即可停止充氣，然后等待。待表盤數(shù)值閃動停止后即獲得舒張壓和收縮壓數(shù)值;應(yīng)相隔1～2 min重復(fù)測量，取兩次讀書的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)再次測量，應(yīng)取3次讀數(shù)的平均值記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，CPAT影響因素的單因素篩選采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 328例高血壓患者中，男156人(47.56%)，女172人(52.44%)。年齡60～92〔平均(70.83±6.24)〕歲。高血壓分級:1級16人(4.88%)、2級103人(31.40%)、3級209人(63.72%);病程最長52年，最短3個月，平均病程(14.12±11.65)年。文化程度:文盲22人(6.71%)、小學(xué)69人(21.03%)、初中 157人(47.87%)、高中及以上 80人(24.39%)。有并發(fā)癥者217人(66.16%)，其中冠心病117人(35.67%)、高脂血癥 92人(28.05%)、糖尿病 68人(20.73%)、腦卒中34人(10.37%)。醫(yī)療付費類型:醫(yī)?；颊哒?8.11%，非醫(yī)?；颊邇H占11.89%。

2.2 有關(guān)CPAT的情況 在328名高血壓患者中CPAT佳者為147人，占44.82%;不佳者為181人，占55.18%。在依從性不佳者中43.09%患者認(rèn)為服藥后血壓降至正常就可以停藥，22.10%認(rèn)為無癥狀則沒必要服藥，16.02%因記憶力不好等忘了服藥。7.73%因經(jīng)濟(jì)原因;4.42%因藥物效果不好;4.42%因擔(dān)心藥物的副作用;2.21%因其他原因。

2.3 依從性的影響因素分析 分析結(jié)果顯示，受教育程度、人均月收入、服藥種類、服藥劑型、并發(fā)癥及規(guī)律自測血壓對CPAT有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而性別、年齡、婚姻、醫(yī)藥費支付方式、高血壓病程、高血壓分級及家族史對CPAT的無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。見表1。

表1 影響患者服藥依從性的因素分析(n=328)

2.4 生活方式依從性的影響因素分析 在對CPAT佳與不佳患者的生活方式的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩組在限制脂肪與食鹽的攝入、堅持鍛煉、控制體重和定期體檢方面的差別無統(tǒng)計學(xué)差異，CPAT佳的患者比不佳者限酒率高(P＜0.025)并且吸煙率低(P＜0.05)，但CPAT不佳者更注意對情緒的控制(P＜0.01)。見表2。

表2 CPAT佳與CPAT不佳患者的生活方式分析(n=328)

3 討論

研究證實高血壓治療的效益主要來自降壓本身〔12〕，中國高血壓聯(lián)盟2005年《中國高血壓防治指南》、2007年ESC高血壓防治指南一致認(rèn)為，降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的關(guān)鍵。研究表明〔13〕控制血壓(包括收縮壓和舒張壓)可降低心腦血管疾病的病死率和并發(fā)癥，可減少35%～40%的腦卒中事件，20% ～25%的心肌梗死，超過50%的心力衰竭。國內(nèi)報道〔14〕社區(qū)住院的老年高血壓患者合并以上情況分別占37.06%、23.83%，高于本研究結(jié)果，考慮可能與本研究樣本量偏少有關(guān)。治療高血壓需要一個長期的過程，對患者藥物依從性提出了很高的要求。在高血壓人群中CPAT好的比例只有40%～50%。普遍認(rèn)為其CPAT不高是導(dǎo)致高血壓得不到有效控制的重要原因〔15〕。我國的高血壓患者服藥依從性普遍較低，有關(guān)研究〔16〕對上海市1 574例社區(qū)門診高血壓患者血壓控制不達(dá)標(biāo)狀況及原因分析發(fā)現(xiàn)，83%的患者依從性差致使血壓不能達(dá)標(biāo)，其中不按醫(yī)囑服藥的占24%是主要原因。不依從的原因中，最常見的是癥狀好轉(zhuǎn)和忘記吃藥，這與其他研究是一致的〔17，18〕。

3.1 患者依從性的影響因素

3.1.1 對高血壓認(rèn)識不足 由于并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢，而且早期沒有明顯癥狀，使患者在短期內(nèi)看不到疾病帶來的嚴(yán)重后果;同時，疾病的長期折磨也使患者極易產(chǎn)生懈怠情緒，容易放縱自己〔19〕。

3.1.2 缺乏正確醫(yī)藥知識的了解 本研究顯示4.42%由于藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致對服藥產(chǎn)生抗拒心理，從而減量或停藥;4.42%患者由于藥物治療效果不好，自行停藥。均反映出患者不能及時復(fù)診并調(diào)整藥物治療，共占8.84%。這可能與老年患者藥物相關(guān)知識缺乏，癥狀更壞時自己診斷為藥物的副作用或者是效果不好等，而不是及時就醫(yī)有關(guān)。

3.1.3 受教育程度 隨著受教育程度的增長，病人對健康的重視程度和對疾病的理解都會提高，這與Monane〔20〕的研究結(jié)果一致。

3.1.4 經(jīng)濟(jì)因素 經(jīng)濟(jì)狀況不能滿足治療需要，必將帶來治療的不充分，藥物價格較昂貴，沒有醫(yī)保不能報銷，對于低收入者成為較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響CPAT。近年來，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用不斷受到重視和發(fā)展，臨床在選用藥物時，除考慮療效外，還應(yīng)考慮藥品成本〔21〕，應(yīng)篩選療效明顯、價格低廉的降壓藥。

3.1.5 服藥種類和服藥劑型 患者每日服用較多種類、較多次數(shù)的藥物，時間長了形成一種負(fù)擔(dān)，部分患者雖然懂得堅持治療的重要性，但因意志力薄弱而造成漏服或拒服，導(dǎo)致CAPT下降〔22〕。2005年《中國高血壓防治指南》指出推薦長作用制劑，其作用可長達(dá)24 h，每日服用1次，這樣可以減少血壓的波動、降低主要心血管事件的發(fā)生危險和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長期控制的要求。

3.1.6 規(guī)律自測血壓 自測血壓對提高患者治療的主動性及良好控制血壓具有積極的意義，和Ogedegbe等〔23〕研究結(jié)果是一致的。2005年《中國高血壓防治指南》指出鼓勵采用家庭自測血壓，為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息，提高病人對治療的依從性。

3.1.7 年齡 有研究表明〔24〕隨著年齡的增高，依從性降低，這與國外研究結(jié)果〔25〕一致，可能是由于老年患者記憶力衰退，生活自理能力差，且經(jīng)濟(jì)收入減少，無法支付抗高血壓藥物治療費用所致。也有研究顯示〔26〕年齡越大其依從性越好，反映了年齡大的人對生命的珍惜程度優(yōu)于年輕人。本研究因為調(diào)查對象為60歲以上的老年人，故不能充分反映出不同年齡階段患者的依從性情況，然而，也許正是因為這一點使得本研究得出的依從性佳患者的比例高于國內(nèi)某報道的31.2%〔27〕。

3.2 高血壓患者的生活方式情況 兩組在限酒、戒煙、情緒穩(wěn)定方面的差別有統(tǒng)計學(xué)差異，雖然在限制脂肪與食鹽的攝入、堅持規(guī)律鍛煉、控制體重和定期體檢方面的差別沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但CPAT佳組在定期體檢方面的比例高于CPAT不佳組，說明CPAT佳組的患者更注意監(jiān)測高血壓并發(fā)癥的情況，但其比例仍然很低。故要加強(qiáng)非藥物治療的宣傳和教育。

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