謝 偉 黃文軍 王明建 劉俊明 (新疆生產(chǎn)建設兵團總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002)

慢性腎功能不全(CKD)和冠心病是老年人的常見病，既往大量研究〔1〕表明CKD患者更容易合并冠心病，且會加重冠心病患者的病變嚴重程度。但究竟CKD如何影響老年人冠心病的發(fā)病率及嚴重程度，目前罕有報道。本研究探討不同嚴重程度CKD與冠心病患者冠狀動脈病變狹窄程度的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 對象 收集新疆生產(chǎn)建設兵團總醫(yī)院心內(nèi)科2002年4月至2012年12月行診斷性冠狀動脈造影的老年(≥60歲)疑診冠心病患者，符合以下入選標準〔2〕:(1)首次進行冠狀動脈造影并有明確的造影結(jié)果;(2)除外既往有明確急性心肌梗死、曾行冠狀動脈介入或搭橋治療者;(3)除外風濕性心臟瓣膜病、心肌病等器質(zhì)性心臟疾病;(4)排除急性腎功能不全患者。

1.2 方法 由專門負責人員詳細記錄患者吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常、腦血管病史、肥胖等臨床資料，并對患者入院后的血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及血尿酸等檢驗指標做好記錄。依據(jù)CKD診斷和分期標準，通過腎小球濾過率(eGFR)水平將患者按腎功能損害程度分成正常、輕度、中度、重度四種。

1.3 評定標準

1.3.1 冠心病臨床診斷標準〔3〕冠狀動脈的四支主支血管(左主干、左前降支、右冠狀動脈和左回旋支)中任何一支狹窄程度≥50%，即可診斷為冠心病。

1.3.2 冠心病患者冠狀動脈病變血管支數(shù)評定〔4〕以冠狀動脈造影顯示病變累及左前降支、左回旋支或右冠狀動脈的支數(shù)來評定，以管腔直徑狹窄≥50%為狹窄標準，可分為1支、2支和3支病變組(病變累及左主干時，可視為左前降支和左回旋支2支病變)。

1.3.3 采用Gensini積分系統(tǒng)對冠狀動脈狹窄程度進行評定〔5〕對冠狀動脈血管腔狹窄程度實施定量評分。冠狀動脈管腔狹窄≤25%(1分)，26% ～50%(2分)，51% ～75%(4分)，76% ～90%(8分)，91% ～99%(16分)，100%(32分);不同節(jié)段冠狀動脈狹窄程度依據(jù)Gensini評分標準乘以相應系數(shù)評定;各分支積分之和為每例患者冠狀動脈狹窄的積分。

1.3.4 CKD診斷標準及分期準則〔6〕估算的eGFR的計算采用適合中國人的改良MDRD方程估算公式。eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)＞90為腎功能正常(CKD 1期);60～89為腎功能輕度降低(CKD 2期);30～59為腎功能中度降低(CKD 3期);＜29為腎功能重度降低(CKD 4～5期)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組設計的t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，采用單因素方差分析One-Way ANOVA對多均數(shù)進行比較，采用多元線性回歸分析及二分類多因素Logistic回歸分析(采用前進法)評估各危險因素及相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 入選病例一般資料 符合入選標準的患者668例，其中經(jīng)冠狀動脈造影診斷冠心病495例(74.1%)，非冠心病組173例(25.9%)。兩組患者年齡和體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。冠心病組患者男性比例更高(χ2=10.807，P＜0.001)，吸煙、高血壓、心絞痛和糖尿病史發(fā)生率均顯著高于非冠心病組(χ2=4.671，5.023，4.984，5.694，均 P ＜0.001)，且冠心病組患者eGFR水平低于非冠心病組患者(P＜0.001)。依據(jù)eGFR水平將冠心病組患者分為冠心病不合并CKD和冠心病合并CKD兩組。與冠心病不合并CKD組比較，合并CKD的冠心病患者年齡(P=0.033)更大、高血壓(P=0.034)及心絞痛(P=0.008)的發(fā)病率更高。見表1。

2.2 冠心病合并不同分期CKD患者病變嚴重程度比較 與eGFR正常組冠心病患者比較，CKD組患者冠狀動脈狹窄程度更嚴重(P＜0.001)，表現(xiàn)為患者平均病變支數(shù)更多(P=0.019)、3支病變率顯著增高(P＜0.001)、Gensini積分顯著增多(P＜0.001)。與eGFR正常組比較，不同CKD分期患者平均病變支數(shù)更多(P＜0.001)，3支病變率顯著增高(P＜0.001)，Gensini積分顯著增多(P＜0.001)。見表2。

表1 冠心病及冠心病合并CKD患者比較(±s)

表1 冠心病及冠心病合并CKD患者比較(±s)

與非冠心病組比較:1)P＜0.001;與冠心病不合并CKD組比較:2)P＜0.05

項目 非冠心病組(n=173)冠心病組(n=495)冠心病不合并CKD組(n=173)合并CKD組(n=322)年齡(歲) 67.2±5.2 68.7±5.6 67.8±5.4 69.2±5.62)男性〔n(%)〕 84(48.6)311(62.8)1)110(63.6)201(62.4)女性〔n(%)〕 89(51.4)184(37.2)1)63(36.4)121(37.6)體重指數(shù)(kg/m2) 25.2±3.1 24.5±2.9 23.9±3.0 24.7±2.9吸煙史〔n(%)〕 35(21.3)186(38.5)1)66(39.5)120(38.0)高血壓〔n(%)〕 104(61.5)366(74.7)1)121(71.2)245(76.6)2)心絞痛〔n(%)〕 45(19.3)397(80.5)1)133(76.9)264(82.5)2)糖尿病〔n(%)〕 21(12.8)143(29.4)1)50(29.6) 93(29.3)eGFR(ml·min－1·1.73 m－2)92.2 ±24.8 86.6 ±35.21)120.0 ±39.969.2 ±13.52)

表2 冠心病合并不同分期CKD患者病變嚴重程度比較(±s)

表2 冠心病合并不同分期CKD患者病變嚴重程度比較(±s)

P1為正常組與CKD組比較;P2為eGFR正常、輕度、中度、重度CKD分期四組間比較

項目eGFR正常組(n=173)CKD組(n=322)不同CKD分期輕度(n=185) 中度(n=103) 重度(n=34)P1，P2值3支病變(%) 13.4 24.9 19.7 31.2 35.6 ＜0.001，＜0.001病變支數(shù) 1.06±1.31 1.38±1.03 1.24±1.13 1.74±1.12 2.10±0.32 0.019，＜0.001 Gensini積分 28.32±30.3 38.67±32.4 33.05±34.7 37.30±25.8 42.35±20.8 ＜0.001，＜0.001

2.3 影響Gensini積分的相關(guān)因素分析 將患者的Gensini積分作為因變量，選擇年齡、性別、肥胖、吸煙史、高血壓病史、心絞痛史、糖尿病史和CKD分期等因素為自變量，多元線性回歸分析結(jié)果表明Gensini積分與CKD分期(β=0.173;95%CI:1.319～3.345;P＜0.001)、高血壓(β=0.093;95%CI:1.435～2.936;P＜0.001)和糖尿病(β=0.102;95%CI:6.215～9.217;P＜0.001)獨立相關(guān)。

2.4 CKD是造影診斷冠心病的獨立預測因素 采用二分類多因素Logistic回歸對冠狀動脈造影診斷進行分析，選擇各危險因素為自變量，結(jié)果顯示:CKD與造影診斷冠心病存在顯著關(guān)聯(lián)。見表3。

表3 冠狀動脈造影診斷冠心病的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來CKD在冠心病中的發(fā)生、發(fā)展得到越來越多的關(guān)注，兩種疾病間的關(guān)系錯綜復雜。CKD尤其是終末期腎臟病患者，冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增加已得到共識〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的冠心病危險因素(如高血壓病史、高脂血癥、糖尿病病史、吸煙等危險因素)在CKD患者中仍然具有重要的預測意義〔8〕。CKD患者高血壓對冠心病的影響可能較健康人群更加嚴重，CKD患者也存在同型半胱氨酸增高、氧化應激、脂質(zhì)代謝紊亂及炎癥標記物升高，同時合并鈣磷代謝異常，這些危險因素導致血管重構(gòu)和順應性明顯降低，與促進動脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)〔9〕。

目前，對于冠狀動脈病變程度的評價在國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的標準，本研究采用國內(nèi)外應用較為廣泛的Gensini積分法定量評估冠狀動脈的病變程度，該積分法同時對各病變血管的狹窄程度及不同分支和部位對心肌供血影響的差異進行評估，可對冠狀動脈病變程度進行準確、客觀和全面的評估。在本研究中，冠心病患者病變嚴重程度隨著腎功能降低程度而增加，且伴隨著Gensini積分呈顯著的升高，這與既往的報道〔10〕一致。

與既往的研究報道相似〔11〕，本研究表明合并CKD冠心病患者的冠狀動脈病變程度更嚴重，表現(xiàn)為患者冠脈血管病變支數(shù)更多，這可能解釋了CKD合并冠心病的患者預后較差的原因。研究表明引起冠心病的危險因素包括性別、年齡、CKD嚴重程度、高血壓、糖尿病、吸煙史及體重指數(shù)等因素〔12〕。本研究結(jié)果表明冠心病的發(fā)病與CKD分期、高血壓病史及糖尿病史密切相關(guān)。其次，采用多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明冠心病的發(fā)病與CKD分期、性別、高血壓及糖尿病有關(guān)，這些與以往的研究結(jié)果相一致。

綜上，腎功能降低是冠心病病變的重要危險因素，腎功能降低與冠狀動脈狹窄程度獨立相關(guān)，且CKD是冠心病發(fā)生的顯著危險因素。因此，CKD是老年冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的重要預測指標，對冠心病患者的監(jiān)測具有重要意義。

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