陳 麗，鄧 楠，韋鴻雁，譚波宇

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是指機(jī)體在遭受各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病和其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等。近年來SU的發(fā)病率呈下降趨勢，但外科手術(shù)后發(fā)生的SU 各醫(yī)院仍不少見，且一旦發(fā)生，則治療困難，病死率高，因而預(yù)防SU的發(fā)生尤為重要。抑酸藥(acid suppression drug，ASD)（包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）、H2受體阻斷劑（H2RA））可以有效的預(yù)防SU的發(fā)生。2002年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表《應(yīng)激性潰瘍防治建議》[1]，高危病人應(yīng)作為SU 預(yù)防的重點(diǎn)。但對于非高危患者是否需要進(jìn)行術(shù)后SU的預(yù)防，仍缺乏明確的指南及高等級的證據(jù)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病。目前對于沒有合并高危因素的手術(shù)病人，臨床上存在常規(guī)進(jìn)行SU 預(yù)防的現(xiàn)象[2,3]。本研究針對非高危患者LC術(shù)后不進(jìn)行SU 預(yù)防和使用ASD 預(yù)防SU的結(jié)果進(jìn)行比較，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2012年1月1 日～2012年5月31 日收治并確診的90例膽囊良性疾病且行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為未用藥組（30例）和用藥組（60例）。兩組在一般資料上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（詳見表1）。其中肝功能異常是指谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶偏離正常值且沒有診斷為肝衰竭的患者。腎功能異常是指肌酐水平偏離正常值且沒有達(dá)到腎衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

通過B 超和CT 明確診斷為膽囊良性疾病且行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者；未合并膽管疾病

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除存在高危因素的患者；其中SU的高危因素[1]包括高齡(年齡≥65 歲)；嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)；合并休克或持續(xù)低血壓；嚴(yán)重全身感染；并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS），機(jī)械通氣超過3 d；重度黃疸；合并凝血功能障礙；臟器移植術(shù)后；長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)；1年內(nèi)有潰瘍病史。

排除肝、腎功能衰竭的患者；排除有非甾體類抗炎藥[4]、抗血小板藥物、大劑量皮質(zhì)酮用藥的患者；排除術(shù)前術(shù)后使用抗酸藥、胃黏膜保護(hù)藥的患者。

1.2 治療方法

未用藥組術(shù)前術(shù)后不使用ASD；用藥組術(shù)前1～2天開始口服ASD，術(shù)后連續(xù)給予口服ASD1～4天。具體用法用量詳見表2。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后SU的發(fā)生率（隨訪時(shí)間至術(shù)后2 周）；住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用及原有疾病治愈率（隨訪時(shí)間至術(shù)后1月）；不良反應(yīng)發(fā)生率（隨訪時(shí)間至術(shù)后1月）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基本情況表

表2 藥物用法用量情況表

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后SU的發(fā)生率

SU的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①連續(xù)3 次，每次間隔6h 以上胃液，大便隱血陽性。②嘔血，黑大便。③胃鏡檢查符合SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)多發(fā)性出血點(diǎn)，出血斑或病變形態(tài)以糜爛，潰瘍?yōu)橹?，潰瘍深達(dá)粘膜下，固有肌層及漿膜層者。符合以上三條其中一條者，即可診斷為SU。未用藥組與用藥組術(shù)后均未發(fā)生SU。

2.2 患者不良反應(yīng)發(fā)生率

未用藥組與用藥組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。其中未用藥組2例出現(xiàn)乏力、困倦；用藥組7例頭昏、乏力、惡心（P＞0.05）。兩組均未顯示ASD 相關(guān)性不良反應(yīng)。

2.3 其它

未用藥組與用藥組在住院天數(shù)、住院費(fèi)用、西藥費(fèi)用和原有疾病治愈率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 患者治療結(jié)果比較

3 討論

3.1 SU的發(fā)生率

SU 不僅影響原發(fā)疾病的愈后，而且具有較高病死率，因而臨床上尤應(yīng)重視預(yù)防。預(yù)防SU的藥物主要有ASD、抗酸藥、黏膜保護(hù)藥。ASD 抑酸作用強(qiáng)，作用持久，預(yù)防SU的效果優(yōu)于其它藥物[1]。對于預(yù)防SU的人群選擇問題，尚無明確的指南及高等級的證據(jù)。對于具有高危因素的人群需要進(jìn)行SU的預(yù)防，這是大家的共識。有研究報(bào)道膽道疾病術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率要高于其它外科疾病，引起其發(fā)病率高的主要因素為合并有膽管疾病及術(shù)后合并癥[2,3]。而對于單純性的膽囊良性疾病，相關(guān)報(bào)道及臨床甚少，而臨床習(xí)慣性常規(guī)使用ASD 預(yù)防SU，不僅應(yīng)用于高危患者，而且還大量應(yīng)用于非高?；颊遊2,3]。本次研究結(jié)果顯示，針對無高危因素的LC 患者，未預(yù)防用藥組與預(yù)防用藥組均未出現(xiàn)SU，可見非高危因素的LC 患者預(yù)防SU 是沒有必要的。

3.2 患者不良反應(yīng)發(fā)生率

ASD 療效確切，但隨著其廣泛使用，相繼出現(xiàn)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有研究指出，ASD的使用會增加呼吸道感染、骨折、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉等的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另一方面，ASD 尤其是質(zhì)子泵抑制劑主要在肝臟代謝，參與它們代謝的酶主要是細(xì)胞色素P450 酶，因此能影響通過P450 酶代謝的藥物，同時(shí)P450 酶的誘導(dǎo)劑和抑制劑也可能與其發(fā)生相互作用，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，60例使用ASD 預(yù)防SU的患者也均未出現(xiàn)ASD 相關(guān)性不良反應(yīng)，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是由于樣本量太小或者受觀察時(shí)間的局限。

3.3 其它

本次研究顯示未用藥組在住院天數(shù)及原有疾病治愈率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見使用ASD 預(yù)防SU 并不能給患者愈后帶來額外的效應(yīng)。同時(shí)兩組平均住院費(fèi)用與平均藥品費(fèi)用方面均低于預(yù)防用藥組，但是二者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不難理解，ASD的預(yù)防使用必然會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是由于ASD的費(fèi)用所占比例太低，樣本量太小的緣故；或者是受其它各種混雜因素的影響。

綜上，對無高危因素的LC 患者使用ASD 預(yù)防術(shù)后SU的發(fā)生是沒有必要的，這不僅增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并可能由于不必要的使用造成不良反應(yīng)或其它醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。SU 雖重在預(yù)防，但不宜常規(guī)化，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選用ASD 預(yù)防SU，防止藥物的過度使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華 醫(yī) 學(xué) 雜 志,2002,82(14)：1000-1001.

[2]BEZ C,PERROTTET N,ZINGG T,et al.Stress ulcer prophylaxis in non-critically ill patients：a prospective evaluation of current practice in a general surgery department[J].J Eval Clin Pract,2012,1(1)：1-5.

[3]陳敏,黃敏.300例外科手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物調(diào)查[J].中國藥師,2007,15(2)：235-237.

[4]ABRAHAM N S,HLATKY M A,ANTMAN E M,et al.ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines：A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use[J].Am J Gastroenterol,2010,105(12)：2533-2542.

[5]劉菲,鄭松柏.重視質(zhì)子泵抑制劑的安全性[J].中國新藥與 臨 床 雜 志,2012,31(9)：493-498.

[6]馬麗群.質(zhì)子泵抑制劑的研究和臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].內(nèi)科,2012,7(2)：160-163.