謝 麗，狄桂萍，石富勝，柳 勇，周海全，王宇龍，馬永偉，范文林

嚴(yán)重?zé)齻螅捎谘軆?nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增加，體液丟失嚴(yán)重，加之燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)量的增加，有效循環(huán)血量急劇下降，導(dǎo)致低血容量休克，復(fù)蘇補(bǔ)液是預(yù)防和治療燒傷休克的主要措施，目前臨床上常用公式，均以燒傷面積與體重為計算參數(shù)，而作為影響補(bǔ)液量重要因素的創(chuàng)面深度和環(huán)境濕度卻未被納入。筆者通過對大同地區(qū)1999～2010年84例特重度燒傷患者休克期補(bǔ)液量與創(chuàng)面深度和環(huán)境濕度關(guān)系的觀察，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法，尋求燒傷深度、環(huán)境濕度與燒傷補(bǔ)液量的相關(guān)關(guān)系，探討大同地區(qū)燒傷患者休克期補(bǔ)液量的特殊性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999￣07—2010￣05筆者所在科共收治特重度燒傷患者177例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①特重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)：成人總面積>50%總體表面積（TBSA）或Ⅲ度燒傷面積>20%TBSA；②年齡18～60歲；③選擇無中重度吸入性損傷，無復(fù)合傷；④既往無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無患方要求姑息及放棄治療。符合上述納入的患者84例，按照入院先后半隨機(jī)分為：對照組31例，男23例，女8例；年齡平均38.7歲；燒傷面積50%~96%TBSA，平均58.5%TBSA，平均Ⅲ度50.9%；傷后入院時間1~7 h，平均3.1 h；入院一般情況：休克癥狀明顯，煩躁、口渴，尿少或者無尿，大部分有洗肉水樣尿，補(bǔ)液方法：第一24 h補(bǔ)液量=（Ⅱ、Ⅲ度）TBSA×kg×1.8+水分（2000～2500） ml，第二24 h 補(bǔ)液量=1/2[（Ⅱ、 Ⅲ度）TBSA×kg×1.8]+水分 （2000～2500）ml；當(dāng)出現(xiàn)補(bǔ)液不足表現(xiàn)時，可在后繼治療中額外加大補(bǔ)液量，但增加量不超過當(dāng)日按公式計算所得補(bǔ)液量的20%[1]。改進(jìn)組53例，男43例，女10例；年齡平均37.6歲，燒傷面積50%~90%TBSA，平均 58.2%TBSA，平均Ⅲ度58.3%；傷后入院時間0.5~9 h，平均2.9 h；入院一般情況：休克癥狀明顯，煩躁、口渴明顯，尿少或者無尿，大部分有洗肉水樣尿，補(bǔ)液方法： 第一 24 h補(bǔ)液量=（Ⅱ度+Ⅲ度×2）×kg×1.8+水分（2500～3000） ml，第二 24 h 補(bǔ)液量=1/2[（Ⅱ度+Ⅲ度×2）×kg]×1.8+水分（2500～3000） ml。若患者臥于懸浮床，創(chuàng)面行紅外線烤燈照射時，再進(jìn)一步增加補(bǔ)液總量。病房內(nèi)相對濕度>80%，如連陰雨天氣及患者創(chuàng)面全部包扎時，可稍減少補(bǔ)液總量[1]。兩組患者樣本量差數(shù)，是近年來對補(bǔ)液量的共識，沒有設(shè)立對照組所致。

1.2 觀察指標(biāo) ①一般情況：意識、躁動、口渴明顯程度、生命體征；②尿量、尿色；③血液濃縮程度；④燒傷并發(fā)癥及治愈率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件為PASW18.0，獨(dú)立樣本t經(jīng)驗(yàn)；多元線性逐步回歸分析：因變量為補(bǔ)液量，自變量為Ⅱ度Ⅲ度燒傷面積、患者體重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者休克期液體復(fù)蘇的早期效果 傷后24、48 h，改進(jìn)組患者休克期各項(xiàng)指標(biāo)如口渴、躁動、心率、尿量以及血液濃縮等明顯優(yōu)于對照組；傷后48 h，患者生命體征波動不明顯，休克期度過平穩(wěn)。見表1。

表 1 兩組補(bǔ)液治療24 h后休克指標(biāo)

2.2 兩組患者燒傷并發(fā)癥對比 改進(jìn)組患者發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒、心功能不全、、消化道出血、腎功能不全明顯降低，以上各燒傷并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P<0.05。見表2。

表 2 兩組并發(fā)癥情況（±s）

表 2 兩組并發(fā)癥情況（±s）

觀察指標(biāo) 對照組（n=31） 改進(jìn)組（n=53）例數(shù) % 例數(shù) %嚴(yán)重代謝性酸中毒（動脈血pH<7.2） 23 74.1 11 20.7心功能不全 8 25.8 3 5.6消化道出血（大便潛血） 11 35.4 6 11.3腎功能不全 10 32.2 2 3.7病死 5 16.1 3 5.6臨床治愈時間（d） 55±3.5 46±3.7

2.3 休克期復(fù)蘇補(bǔ)液量與不同燒傷深度的多元線形逐步回歸分析 統(tǒng)計分析中將補(bǔ)液量設(shè)定為因變量，自變量為Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積及患者體重；結(jié)果提示：改進(jìn)組患者增加的液體量，與燒傷患者Ⅲ度燒傷面積關(guān)系密切，相關(guān)性非常顯著（P<0.001）。 見表 3。

表 3 休克期補(bǔ)液量與三度燒傷面積多元線形逐步回歸分析

2.4 病死率 兩組患者病死8例，其中3例由于頭面部燒傷嚴(yán)重，家屬放棄治療出院后病死，2例死于霉菌感染合并MOF，1例死于手術(shù)后DIC，2例死于MOF。但改進(jìn)組病死率明顯降低，統(tǒng)計學(xué)處理有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

筆者所在醫(yī)院所在的大同地區(qū)屬典型的溫帶半干旱氣候類型，病房內(nèi)相對濕度全年平均不足55%（2005年測得普通燒傷病房全年平均相對濕度為35%～45%），年平均氣溫6～8℃，同時當(dāng)?shù)毓┡?個月，不同季節(jié)病房內(nèi)實(shí)際氣溫基本保持在18~30℃，在半干旱氣候環(huán)境下，特重度燒傷患者休克期補(bǔ)液有其特殊性，由于大同地區(qū)環(huán)境濕度低，水分蒸發(fā)丟失的程度則較高，加之北方氣候干燥，特殊的氣候環(huán)境是影響補(bǔ)液量的重要因素之一，為此，將補(bǔ)液公式中的補(bǔ)液系數(shù)及基礎(chǔ)水分相應(yīng)增加，以補(bǔ)償在此特定環(huán)境中額外丟失的體液，通過多元線形逐步回歸分析，把因變量作為補(bǔ)液量，Ⅱ度Ⅲ度燒傷面積、患者體重作為自變量，結(jié)果提示：改進(jìn)組患者增加的液體量，與燒傷患者Ⅲ度燒傷面積關(guān)系密切，相關(guān)性非常顯著（P<0.001），為此，在臨床實(shí)際中，計算液體量時，將Ⅲ度面積增加1.5～2.0倍，取得了較好的效果。

不同深度創(chuàng)面，體液丟失程度差異較大，燒傷后體液丟失量與燒傷面積及深度有關(guān)，而深度燒傷尤其是典型的Ⅲ度或四度燒傷，由于組織嚴(yán)重破壞，受損血管范圍廣，組織水腫發(fā)生早、消失晚，造成更多的體液丟失[2]。分析原因：①因創(chuàng)面疼痛刺激及休克期常并發(fā)代謝性酸中毒,呼吸加深增快,經(jīng)呼吸道丟失的水分大幅度增多；②燒傷后原有的皮膚不再是控制水分蒸發(fā)的屏障，加之大面積燒傷創(chuàng)面一般均不同程度地行暴露或開放療法，局部蒸發(fā)喪失的水分甚大[3]；③燒傷面積較大時，患者入院清創(chuàng)后通常全身不再穿著衣物，未傷皮膚表面空氣對流加強(qiáng)，非顯性丟失的水分相對增多等，為此，在改進(jìn)組治療中，將補(bǔ)液公式中的深度創(chuàng)面的面積及基礎(chǔ)水分相應(yīng)增加。從以上二組的治療結(jié)果可見，對于嚴(yán)重?zé)齻颊?，改進(jìn)組治療效果明顯。燒傷休克液體復(fù)蘇是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，受到燒傷面積、體重、燒傷深度、環(huán)境濕度、吸入性損傷及延遲復(fù)蘇等諸多因素的影響。僅在原有燒傷公式基礎(chǔ)上增加了燒傷深度和環(huán)境濕度的因素進(jìn)行研究，很多其他因素依然影響著補(bǔ)液量，并且所引病案數(shù)量不多，改進(jìn)公式的科學(xué)性有待進(jìn)一步總結(jié)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.199-200.

[2]石富勝，朱光君，狄桂萍.成批特重度燒傷患者救治的臨床路徑探討[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25（07）：803.

[3]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.15.