劉 鵬，王 濤

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）為肝硬化直接致死的主要原因。近20年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，內(nèi)鏡下硬化劑注射（EVS）聯(lián)合套扎術(shù)（EVL）治療EVB患者，臨床效果明顯。筆者通過(guò)總結(jié)129例內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血的治療，對(duì)EVL聯(lián)合EVS治療與二者單一治療的療效進(jìn)行了比較，旨在為臨床治療EVB提供更有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003￣04—2008￣04入院的129例食管靜脈曲張破裂出血患者，分為：①EVL組30例，男26例，女4例；年齡 22～72 歲，平均（43.90±11.01）歲；②EVS 組 43 例，男 31例，女 12 例；年齡 12～67 歲，平均（42.72±10.97）歲；③EE 組（聯(lián)合治療組）56例，男 42例，女 14例；年齡 19～65歲，平均（48.61±9.61）歲。三組患者臨床表現(xiàn)均有嘔血和（或）黑便病史，均符合肝硬化失代償期診斷（參照文獻(xiàn)[1]修訂的標(biāo)準(zhǔn)），入院后經(jīng)胃鏡檢查確診（參照文獻(xiàn)[2]修訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分級(jí)），所有患者均有紅色征。肝功能分級(jí)按Child-pugh。三組患者肝功能分級(jí)及食管靜脈曲張程度具有可比性（表1），均除外肝癌或其他降低生存率的嚴(yán)重疾病、靜脈曲張已行手術(shù)治療的患者。

1.2 方法 129例患者隨機(jī)選擇治療方法，其中EVL聯(lián)合EVS治療（EE組）56例，EVL治療30例，EVS治療43例，均采用德國(guó)Exon PG-45型胃鏡，套扎器為國(guó)產(chǎn)天醫(yī)六連發(fā)套扎器。硬化劑為國(guó)產(chǎn)魚(yú)肝油酸鈉注射液。術(shù)前均給予阿托品0.5 mg肌肉注射，利多卡因咽部麻醉。套扎術(shù)步驟為放入帶有套扎器的內(nèi)鏡，直視下對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，自齒狀線以上1～2 cm對(duì)曲張靜脈進(jìn)行螺旋式套扎，套扎4～6個(gè)點(diǎn)/次，觀察無(wú)出血后退鏡。硬化治療采用自齒狀線以上1～2 cm對(duì)曲張靜脈進(jìn)行螺旋式注射，注入硬化劑5 ml/次，硬化3～4個(gè)點(diǎn)/次，術(shù)后局部噴灑凝血酶。套扎術(shù)后禁食24 h，硬化術(shù)后禁食12 h，二者均嚴(yán)格臥床24 h，觀察生命體征，給予抗生素及奧曲肽、普萘洛爾等藥物。其中EVL組，每次間隔2周重復(fù)套扎，重復(fù) 1～3次；EVS組，每次間隔1周重復(fù)硬化，重復(fù)2～4次；EE 組，先行 EVL 1～3次，再行 EVS 2～4次。

1.3 隨訪 對(duì)臨床治愈出院者（EV完全或未完全消失）6個(gè)月后復(fù)查胃鏡1次。

1.4 療效判斷 急診止血率：術(shù)后72 h未再出血。出血復(fù)發(fā)率是指經(jīng)治療后超過(guò)72 h再出現(xiàn)柏油樣便或嘔吐鮮紅或經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)有出血者。<6個(gè)月為近期出血，>6個(gè)月為遠(yuǎn)期出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 三組CHILD及靜脈曲張程度分級(jí)

2 結(jié)果

表2顯示經(jīng)治療后三組129例的急診止血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05），EE組的近期及遠(yuǎn)期再出血率低于 EVL或EVS組，但近期再出血率三組無(wú)顯著性差異（P>0.05），而遠(yuǎn)期再出血率有顯著性差異（P<0.05）。注：與 EE 組比較，*χ2=5.12，P<0.05；#χ2=4.80，P<0.05

表 2 EE組與EVL、EVS組的隨訪觀察

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化失代償期最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，首次出血病死率>50%，未治療再出血率高達(dá)60%[3]，傳統(tǒng)的三腔二囊管壓迫治療止血率低，并發(fā)癥多且再出血率高；外科手術(shù)治療至今尚無(wú)較理想的方法，介入治療（TIPS），其再出血率和肝性腦病發(fā)生率高，遠(yuǎn)期療效差[4]，臨床效果不理想；而EVL、EVS由于療效可靠，創(chuàng)傷小，已被廣大醫(yī)師和患者所接受。

EVL治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血缺氧，血栓形成及發(fā)生無(wú)菌性炎癥而使曲張靜脈閉塞，EVL對(duì)于淺表粗大的曲張靜脈作用效果好，其并發(fā)癥少，急診止血率高，近期再出血率低，但其對(duì)周?chē)つは蚂o脈的側(cè)支靜脈效果欠佳，而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵因素[5]，故其曲張靜脈復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期出血率高。相比較而言，EVS治療主要是通過(guò)破壞血管內(nèi)皮，引起白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血栓性靜脈炎，逐漸形成肉芽組織再纖維化閉塞靜脈，并有效的防止靜脈旁靜脈曲張。

因EVS可作用于黏膜表層及深層的曲張靜脈，故其復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期再出血率低，而對(duì)淺表粗大的血管，因易引起出血，療效欠佳，術(shù)后殘留曲張血管較多,故理論上近期出血率應(yīng)偏高，從本文結(jié)果數(shù)據(jù)看出，EVL和EVS在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用治療食管靜脈曲張可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不但可使曲張靜脈更快消除，而且可明顯降低復(fù)發(fā)率和再出血率，這是因?yàn)閮烧呗?lián)合治療不僅能阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進(jìn)一步的阻斷深層靜脈的交通支，從而達(dá)到加快曲張靜脈消除和減少?gòu)?fù)發(fā)的目的，故兩者聯(lián)合應(yīng)用較單一治療顯出更低的曲張靜脈再出血率。從本文的試驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)看，聯(lián)合組的遠(yuǎn)期出血率明顯低于單一治療組，同樣支持聯(lián)合治療組能達(dá)到更好的療效。但不論采用哪種方法，都不可忽視對(duì)肝功能的恢復(fù)、術(shù)后的長(zhǎng)期用藥及合理的膳食調(diào)整。在治療EVB的同時(shí)，因肝功能的狀況與療效密切相關(guān)[6]，故采取較有力的免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等綜合措施，能明顯提高患者療效，降低再出血率。術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用B受體阻斷劑降低門(mén)脈壓，合理膳食，細(xì)嚼慢咽，避免食物刮傷，都會(huì)降低術(shù)后的再出血率。當(dāng)然，上述治療方法還可能受手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，靜脈曲張的嚴(yán)重程度和二者治療次數(shù)的影響，這一結(jié)論還有待高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì).食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(04):198.

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