林雪松 劉威 畢秀格

恩替卡韋聯(lián)合人工肝治療慢性乙型重型肝炎臨床分析

林雪松 劉威 畢秀格

目的 觀察恩替卡韋聯(lián)合人工肝治療慢性乙型重型肝炎的療效。方法 72例慢性乙型重型肝炎患者, 其中對(duì)照組36例給予內(nèi)科綜合治療及血漿置換治療, 治療組36例在此基礎(chǔ)上加用恩替卡韋治療, 比較兩組在治療2周、4周后肝功能、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、乙肝病毒基因(HBVDNA)定量及12周后存活率等方面的變化。結(jié)果 使用恩替卡韋組在治療2周、4周后與對(duì)照組比較, 血清總膽紅素(TBIL)降低(P＜0.05, P＜0.01), PTA、白蛋白(ALB)升高(P＜0.05, P＜0.01), HBVDNA定量下降(P＜0.01), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療12周存活率治療組為86.1%, 對(duì)照組為63.9%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 恩替卡韋聯(lián)合人工肝治療慢性乙型重型肝炎可明顯改善肝功能, 抑制病毒復(fù)制, 提高患者生存率。

恩替卡韋；人工肝；慢性乙型肝炎；重型肝炎

我國(guó)病毒性肝炎的發(fā)病率很高, 僅乙型肝炎病毒攜帶者就有一億左右, 占全世界的1/3, 其中約三千萬(wàn)人可能為乙型肝炎患者, 而乙型肝炎患者中1%以上為重型肝炎。慢性乙型肝炎病情復(fù)雜, 并發(fā)癥多, 病死率高, 目前尚無(wú)特效治療手段。內(nèi)科綜合治療仍是主要的治療措施。非生物型人工肝-血漿置換廣泛應(yīng)用于臨床, 是治療重型肝炎臨床常用的可靠技術(shù)。隨著核苷類(lèi)抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用, 給慢性乙型重型肝炎提供了一個(gè)有效的治療手段。大連市第六人民醫(yī)院在綜合治療基礎(chǔ)上采用恩替卡韋聯(lián)合血漿置換治療慢性乙型重型肝炎, 取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本院住院治療的慢性乙型肝炎患者72例, 男48例, 女24例, 年齡31～65歲, 平均(49.65±12.15)歲。診斷符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》［1］標(biāo)準(zhǔn), 入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①HBsAg,HBeAg抗-HBcIgG均陽(yáng)性。②HBVDNA≥105copy/ml。③排除合并HAV HCV HEV 和 HIV感染。④PTA≤40%。⑤TBiL≥171

μmol/L。根據(jù)是否使用恩替卡韋分為兩組：分對(duì)照組36例,治療組36例(對(duì)照組36例均為建議抗病毒治療, 而本人拒絕者)。按重型肝炎分型：對(duì)照組(早期10例, 中期16例,晚期6例), 治療組(早期9例, 中期17例, 晚期6例)。 兩組患者的年齡、性別、病程、癥狀、體征、肝功能及病毒學(xué)標(biāo)志、Child-Pugh評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性, 且均排除慢性心、腦、腎病患者。

1.2 治療方法 所有病例在一般綜合治療(包括血漿、白蛋白)及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上, 采用血漿置換(PE)1～5次, 每次血漿置換2000 ml～3500 ml, 使用的儀器為日本韶華松和公司生產(chǎn)的旭醫(yī)療血液凈化裝置。血漿置換的基本參數(shù)：1.血流量在100 ml～150 ml/min；2.分漿速度為血流量的30%；3.補(bǔ)漿速度和分漿速度相等；4.體外循環(huán)加溫裝置控制在37℃～40℃之間；5.體外循環(huán)抗凝肝素用量為0.25 mg～0.5 mg/kg。治療組在此基礎(chǔ)上加用恩替卡韋(中美上海施貴寶公司)0.5 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、治療后每周檢測(cè)肝功能、電解質(zhì)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、血氨、血糖等。治療前、治療后2周、4周檢測(cè)HBVDNA定量, 并隨訪12周時(shí)患者的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能、PTA變化比較 治療2周、4周時(shí), 治療組患者血清總膽紅素(TBIL)較對(duì)照組下降, 白蛋白(ALB)、PTA較對(duì)照組上升, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組HBVDNA變化比較 治療2周、4周時(shí), 治療組患者HBVDNA較對(duì)照組明顯下降, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后肝功能和PTA的比較( x-±s)

表2 兩組治療前后HBVDNA(IU/ml)的變化( x-±s)

2.3 兩組治療12周時(shí)存活率比較 治療12周時(shí)治療組生存率為86.1%(31/36), 對(duì)照組為63.9%(23/36), 治療組生存率較對(duì)照組高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

慢性乙型重型肝炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 目前認(rèn)為主要是由于機(jī)體針對(duì)HBV的細(xì)胞免疫過(guò)強(qiáng)所致, 肝細(xì)胞大量壞死引起。病毒作為免疫應(yīng)答的靶抗原, 在決定病情的發(fā)展過(guò)程中起重要作用?？共《局委熆墒笻BV的復(fù)制受到抑制, 減少肝細(xì)胞間的相互傳播, 同時(shí)肝細(xì)胞膜的靶抗原表達(dá)減少, 降低了細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)感染肝細(xì)胞的攻擊, 從而可減輕肝細(xì)胞的損傷壞死［2］。在慢性乙型重型肝炎早期及時(shí)應(yīng)用有效的抗病毒藥, 可迅速有效地抑制HBV和改善肝功能和肝組織病變,可減輕及阻斷病情的進(jìn)展［3］。目前已有許多研究資料表明,核苷類(lèi)藥物在慢性乙型重型肝炎治療中可明顯延緩病情的發(fā)展, 降低病死率。

恩替卡韋是新一代的核苷酸抗HBV藥物, 4年耐藥率遠(yuǎn)低于其它核苷類(lèi)藥物, 可強(qiáng)效快速抑制HBV的復(fù)制［4］, 當(dāng)前普遍認(rèn)為抗病毒藥物的活性十分關(guān)鍵, 能早期快速減低血液中病毒載量則可以有效減少肝臟損傷, 耐藥性變異株出現(xiàn)的機(jī)會(huì)也越少［5］。臨床實(shí)踐證實(shí)恩替卡韋能有效的抑制血清HBVDNA水平, 治療第二周呈迅速下降趨勢(shì)。治療4周下降幅度超過(guò)3 logcopy/ml。故可快速抑制HBVDNA復(fù)制, 降低血清及肝組織內(nèi)病毒的表達(dá), 從而減少肝細(xì)胞表面的靶抗原,減輕免疫反應(yīng)對(duì)肝細(xì)胞的攻擊, 減輕肝組織的炎癥壞死程度,是恩替卡韋治療慢性重型乙型肝炎患者有效的原因。血漿置換不僅補(bǔ)充大量的血漿、白蛋白, 同時(shí)也清除了膽紅素、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子等大量有毒物質(zhì), 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 阻斷了有害物質(zhì)加重肝損害的惡性循環(huán), 從而減輕了肝臟損害,給肝臟再生機(jī)會(huì)爭(zhēng)取時(shí)間, 促使肝功能好轉(zhuǎn)［6］。

本研究在綜合治療基礎(chǔ)上加用恩替卡韋治療慢性重型乙型肝炎取得較好療效。TBIL降低, ALB、PTA上升, HBVDNA定量明顯下降(P＜0.01), 生存率顯著提高(P＜0.01),表明恩替卡韋能有效抑制慢性重型乙型肝炎患者的病毒復(fù)制, 減輕肝細(xì)胞的炎癥、促進(jìn)肝組織的修復(fù), 阻斷病情進(jìn)展,改善患者臨床癥狀, 提高生存率, 降低病死率。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.肝臟, 2005(10):348-357.

［2］ Villeneu JP,Condreay LD,Willems B,et al.Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis.Hepatology, 2000, 31(1):207-210.

［3］ 田德英, 重型肝炎的治療進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2004, 14(3):129-131.

［4］ SHAW T, LOCARNINI S.Entecavir for the treatment of Chronic hepatitis B .Rxpert Rev Anti Infet ther, 2004(2):853-871.

［5］ 姚光弼.中國(guó)乙型肝炎治療策略.肝臟, 2008, 13(3):188-189.

［6］ 謝小梅, 曾躍, 敬雪明, 等.人工肝支持系統(tǒng)對(duì)重型肝炎療效的影響.重慶醫(yī)學(xué), 2005,34(8):1206-1207.

116031 大連市第六人民醫(yī)院