謝寶元 張文須 馮選鵬

肺血栓栓塞癥36例診斷及治療體會

謝寶元 張文須 馮選鵬

目的 研究肺血栓栓塞癥(PTE)臨床特點(diǎn)、診治方法,提從而高診斷率和治愈率。方法針對36例PTE患者臨床特點(diǎn), 探討其診斷及治療方法。結(jié)果 PTE臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱、暈厥和心悸等；89%有低氧血癥,90%D-二聚體增高；螺旋CT肺動脈造影(CTPA)的診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%；溶栓和抗凝治療總有效率86.1%。結(jié)論 PTE臨床表現(xiàn)不典型,易誤診,CTPA是診斷PTE的重要方法,溶栓抗凝在治療中具有非常關(guān)鍵的作用, 能夠迅速改善缺氧癥狀, 提高氧分壓, 達(dá)到可觀的治療效果。

肺血栓栓塞癥；診斷；治療方法；溶栓抗凝

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈及其分支所引起的疾病, 以肺循環(huán)與呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥是肺栓癥中較為常見的一種, 通常所指的肺栓塞即指PTE［1］。是呼吸科的危急重癥, 發(fā)病率和死亡率均較高?，F(xiàn)將2010年8月至2011年12月收治的36例PTE患者采用溶栓和抗凝治療方法, 療效滿意, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年8月至2011年12月臨床診斷為PTE的住院患者36例, 男20例, 女16例, 年齡45～72歲, 平均(67.7±8.3)歲。全部患者均通過放射性核素肺灌注、通氣顯像和(或)CT肺動脈造影(CTPA)確診。

1.2 確診方法 經(jīng)血?dú)夥治?、血漿D-二聚體、肌鈣蛋白、心肌酶、心電圖、彩色超聲波、胸片檢查, 螺旋CTPA等確診。其中大面積PTE患者 16例, 非大面積PTE患者20例。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理 仔細(xì)觀察患者呼吸, 脈搏, 心率, 血壓, 血氧飽和度等生命體征。囑咐其靜臥休息, 保持大便通暢。給予吸氧, 止痛, 抗生素控制感染(必要時), 補(bǔ)液等對癥治療。

1.3.2 溶栓和(或)抗凝治療

1.3.2.1 將診斷為大面積PTE的16例患者全部給予尿激酶(UK)溶栓治療。應(yīng)用尿激酶2萬U/kg 120 min靜脈滴注或者重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50 mg 120 min靜脈滴注, 在溶栓結(jié)束后, 對凝血酶原時間進(jìn)行監(jiān)測, 在部分凝血酶原時間恢復(fù)為正常時間的1.5～2.0倍時, 進(jìn)行皮下注射低分子肝素5000 U, 每12 h一次, 連續(xù)注射5～7 d, 3 d后加服華法林2.5～3.0 mg/d, 聯(lián)用3 d后調(diào)整INR 2.0～3.0。根據(jù)INR調(diào)整華法林用量進(jìn)行用藥, 療程為6個月。治療過程中, 分別于溶栓治療后的24 h對患者螺旋CTPA、超聲心動圖、心電圖、雙下肢彩超、血常規(guī)、血?dú)夥治?、D-二聚體定量測定等進(jìn)行復(fù)查。

1.3.2.2 將診斷為非大面積PTE的20例患者全部給予立邁青抗凝治療。用法：立邁青5000 anti-XaIU、每12 h在臍周皮下注射一次。在應(yīng)用立邁青48 h后加用口服抗凝劑華法林,初始劑量3.0～5.0 mg/d, 與立邁青重疊用藥5 d后停用立邁青,繼續(xù)應(yīng)用華法林, 口服3～6個月。在抗凝治療7 d后對血常規(guī)、APTT、INR、螺旋CTPA、心電圖、超聲心動圖以及雙下肢彩超等進(jìn)行復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析, 所有檢測數(shù)據(jù)用( x-±s)表示, 組間數(shù)據(jù)均值比較用成組t檢驗,治療前后數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料作χ2檢驗, 對治療前后各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 16例大面積PTE患者予以溶栓和抗凝治療, 其中UK 12 h溶栓16例, 治愈14例, 死亡2例, 治愈率為87.5%, 死亡率為12.5%；20例非大面積PTE患者應(yīng)用抗凝治療, 治愈17例, 死亡3例, 治愈率為85.0%, 死亡率為15%。

2.2 溶栓和(或)抗凝治療前后呼吸頻率與心率變化以及抗凝治療前后血?dú)膺M(jìn)行分析比較, 患者溶栓和(或)抗凝治療后心率與呼吸頻率較治療明顯前慢, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 溶栓和(或)抗凝治療前后心率、呼吸頻率以及抗凝治療前后血?dú)庾兓容^( x-±s)

2.3 本組36例PTE溶栓和(或)抗凝治療前后心臟彩超測量肺動脈收縮壓比較：治療前為：(17±12) mmHg, 治療后為：(36±9) mmHg, 前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

PTE是一種較為常見的肺血管疾病, 一種跨多系統(tǒng)多學(xué)科疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥, 其癥狀和體征一般無特異性, 因此, 誤診、漏診率較高, 達(dá)70%～90%, 未經(jīng)治療即死亡的患者高達(dá)25%～70%［2］。所以, 提高臨床醫(yī)師對肺栓塞發(fā)生的警覺意識、預(yù)判以及鑒別診斷能力對肺栓塞患者的早發(fā)現(xiàn)、早診治具有十分重要的意義［3］。調(diào)查顯示, 約有75%致死性PTE發(fā)生于住院患者中, 而只有25%的患者得到了及時的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ赑ET確診后應(yīng)進(jìn)行立即治療, 其中內(nèi)科治療主要為：溶栓和抗凝治療, 抗凝治療的作用是穩(wěn)定靜脈血栓, 防止栓塞的進(jìn)一步發(fā)展或者復(fù)發(fā), 降低再栓塞引起的死亡。而溶栓藥物能夠有效降解纖維蛋白, 溶解血塊, 通過清除和殺滅活凝血因子, 阻止血凝, 增加纖維蛋白原降解產(chǎn)物, 影響纖維蛋白的聚合, 因此溶栓藥物能夠迅速地恢復(fù)肺組織灌注,逆轉(zhuǎn)右心衰竭, 從而降低復(fù)發(fā)率與病死率。CTPA對PTE的診斷具有十分重要的意義, 有研究表明螺旋CT肺動脈造影診斷PTE的敏感性與特異性分別高達(dá)95.59%、100%［4］。本組36例CTPA均發(fā)現(xiàn)為陽性, 診斷率為100%。CTPA作為PTE常用的確診手段, 具有特異性與敏感性高、安全快捷的優(yōu)點(diǎn), 所以, 對懷疑PTE者均有必要行CTPA檢查, 進(jìn)一步確診。

本組36例PET患者, 16例大面積PTE患者予以溶栓和抗凝治療, 其中UK 12h溶栓16例, 14例治愈, 2例死亡, 治愈率為87.5%, 死亡率為12.5%；20例非大面積PT E患者應(yīng)用抗凝治療, 17例治愈, 3例死亡, 治愈率為85.0%, 死亡率為15%。提示肺栓塞患者如能及時診斷、盡快溶栓和(或)抗凝治療, 大部分患者可獲得較好的預(yù)后。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會．急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識．中華內(nèi)科雜志, 2010, 49(1):74-81．

［2］ 吳華,梁劍輝,秦茵茵, 等.肺血栓栓塞癥60例診斷與治療分析.中國實用內(nèi)科雜志, 2005(6):541-542.

［3］ 張春雨,田巖,李明濤．60例急性肺血栓栓塞癥臨床分析．臨床肺科雜志, 2012, 17(4):720-721．

［4］ 于鐵鏈, 袁濤, 吳琦, 等．螺旋CT肺動脈造影對肺動脈栓塞的診斷價值．中國醫(yī)刊, 2005, 40(2):35-37.

102401 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸科(謝寶元)；北京市房山區(qū)第一醫(yī)院呼吸科(張文須 馮選鵬)

張文須