徐必生

甲狀腺癌侵犯氣管食管手術(shù)體會

徐必生

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤, 約占全身惡性腫瘤的1%～1.5%, 其中乳頭狀癌占70%～80%, 充分術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)切除是最為有效的方法［1］, 但腫瘤侵犯氣管、食管時, 處理有一定困難, 湖北省天門市第一人民醫(yī)院2005年1月至2012年12月共實施甲狀腺癌手術(shù)103例, 其中12例侵犯氣管食管, 分別行甲狀腺全切除加氣管袖狀切除、氣管壁切除、食管壁切除等手術(shù), 隨訪至今, 死亡1例, 存活12例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例中男3例, 女9例, 年齡36～62歲,主要表現(xiàn)為甲狀腺包塊、頸部淋巴結(jié)腫大, 其中5例侵犯氣管食管, 7例侵犯氣管, 全部行甲狀腺全切, 術(shù)中根據(jù)腫瘤侵犯氣管食管范圍、深度,行氣管袖狀切除加食管壁切除5例, 氣管壁切除7例。手術(shù)后病理證實乳頭狀癌11例, 髓樣癌1例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)式選擇 取低領(lǐng)切口利于淋巴結(jié)清掃, 術(shù)中先行甲狀腺全切, 適式保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng), 腫瘤侵犯氣管,如僅僅是侵犯表面, 可在氣管表面以電刀做銳性切除, 燒灼創(chuàng)面；如腫瘤侵犯氣管壁, 將侵犯的氣管壁切除, 缺損直徑不超過1 cm時, 不必修復(fù), 手術(shù)結(jié)束時將皮膚縫合于氣管造口壁上, 做暫時的氣管切開, 待頸部切口愈合后, 對氣管套管堵管48 h即可拔管。氣管壁缺損較大, 取胸鎖乳突肌為蒂鎖骨骨膜修復(fù)缺損, 同時做氣管切開；缺損氣管壁達(dá)環(huán)周2/3, 長度達(dá)2 cm, 可將氣管袖狀切除, 上下端端吻合；腫瘤侵犯食管, 切除受侵犯部分, 局部拉攏縫合, 侵犯較大, 可行頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復(fù)或胃、結(jié)腸、空腸代食道。

1.2.2 手術(shù)后處理 除常規(guī)處理外, 觀察聲音嘶啞、手足麻木或抽搐、呼吸困難等情況, 口服優(yōu)甲樂, 動態(tài)觀察血鈣、甲狀腺激素水平, 均行131碘治療。

2 結(jié)果

隨訪12例患者, 至今存活11例, 1例髓樣癌術(shù)后四年死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1例因喉返神經(jīng)切斷出現(xiàn)聲音嘶啞, 全部病例堅持口服優(yōu)甲樂, 未見復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

3.1 術(shù)前腫塊質(zhì)地較硬應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能, B超甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)砂粒狀鈣化為甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變［1］, 不能單一依賴穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果, 應(yīng)結(jié)合超聲、CT等影像學(xué)資料綜合分析, 充分了解腫塊與氣管、食道關(guān)系及淋巴結(jié)腫大情況, 從而考慮選擇適宜手術(shù)方式, 本組1例術(shù)前沒有行超聲、CT等影像學(xué)檢查, 單一依靠穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)方式造成誤診, 術(shù)中變更手術(shù)方式是教訓(xùn)之一。

3.2 甲狀腺癌手術(shù)切除范圍各家觀點不一, 全切與大部切除問題國內(nèi)專家仍未達(dá)成一致, 各專業(yè)常規(guī)要求不一, 應(yīng)以腫瘤醫(yī)院常規(guī)為準(zhǔn)。

3.3 如腫瘤僅僅是侵犯氣管壁表面, 可在氣管表面以電刀做銳性切口, 燒灼創(chuàng)面；如腫瘤侵犯氣管壁, 將侵犯的氣管壁切除, 缺損直徑不超過1 cm時, 不必修復(fù), 受侵犯的氣管切除后1 cm大小缺損 , 不必修復(fù)［1］, 本組7例氣管壁缺損＜1 cm, 均未進(jìn)行修復(fù)處理。

3.4 充分游離喉體后, 可確保切除5～7個氣管環(huán)后氣管端端吻合［2］, 本組氣管袖狀切除5例, 其中1例切除2～6氣管環(huán)后行端端吻合, 雖痊愈出院, 但氣管切除范圍及手術(shù)風(fēng)險程度有待商榷, 如保留切除腫瘤后缺損大小不超過1 cm的殘余氣管環(huán), 即可大大減少手術(shù)風(fēng)險。見圖1。

圖1 切除后的2-6氣管環(huán)

3.5 氣管端端吻合后是否需氣管切開意見不一, 最好不做氣管切開, 以免進(jìn)一步影響吻合口血液供應(yīng), 但術(shù)后必須保持頭前傾位1～2周。

3.6 腫瘤侵犯食管, 切除受侵犯部分, 局部拉攏縫合即可,術(shù)后胃管鼻飼, 侵犯較大, 可行頸闊肌皮瓣或胸大肌皮瓣修復(fù)或胃、結(jié)腸、空腸代食道［2］。

3.7 本組12例術(shù)后均行131碘內(nèi)放射治療, 尤其3例喉返神經(jīng)自瘤體中分離得到保護(hù), 131碘治療更是必須。

本組病例較少, 有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗。

［1］ 韓德民.同仁頭頸外科手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008: 320.

［2］ 韓德民.頭頸外科學(xué)與腫瘤學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版, 2005: 341.

431700 湖北省天門市第一人民醫(yī)院