胡仁平 陳奕農(nóng) 儲(chǔ)照虎

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死血漿PZ及相關(guān)性研究

胡仁平 陳奕農(nóng) 儲(chǔ)照虎

目的 觀察蛋白質(zhì)Z (Protein Z, PZ)在動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(atherosclerotic cerebral infarction, ACI)患者急性期內(nèi)的變化, 分析PZ與D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)在ACI患者中變化的相關(guān)性及血漿PZ的檢測(cè)在ACI患者中的診斷價(jià)值及臨床意義。方法 病例組選擇發(fā)病在72 h之內(nèi)的ACI患者；對(duì)照組來自本院健康體檢者。所有受檢者均于入院即時(shí)及入院第14天抽取靜脈血測(cè)定PZ和相關(guān)血凝因素等資料。另采用頭顱CT或MRI測(cè)量與癥狀和體征相對(duì)應(yīng)的最大低密度影面積, 以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件分析。結(jié)果 ACI患者發(fā)病3 d內(nèi)血漿PZ、DD、FIB水平明顯高于對(duì)照組；入院第14日所測(cè)的PZ、DD明顯高于入院即時(shí)所測(cè)水平；在診斷ACI的過程中PZ的曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異度均高于其他凝血因素, ACI患者血漿PZ濃度與梗死面積及NIHSS評(píng)分不相關(guān)。結(jié)論 本研究證實(shí)了ACI急性期患者體內(nèi)存在凝血-纖溶系統(tǒng)異常；PZ是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；通過對(duì)ACI急性期患者血漿PZ水平及其他血凝因素的檢測(cè), 有助于對(duì)ACI的診斷和對(duì)病情作出判斷。

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死；蛋白質(zhì)Z；D-二聚體；纖維蛋白原

在臨床研究中, 對(duì)蛋白質(zhì)Z(PZ)在缺血性腦卒中患者中的作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)目前存在很大的分歧。本文旨在觀察動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死(ACI)患者急性期血漿中PZ及其相關(guān)血凝指標(biāo)的水平變化, 為ACI的預(yù)測(cè)、診斷、治療臨床研究及其發(fā)病機(jī)制提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照TO

AST分型, 選取2010年12月至2012年5月宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性期ACI患者102例(男56例, 女46例), 平均(64.72±9.84)歲。對(duì)照組為同期本院健康體檢者, 共52例(男28例, 女24例), 平均(61.49±9.5)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 全部患者均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診, 并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心功能異常、甲狀腺功能減低、痛風(fēng)、自身免疫性疾病、腫瘤、嚴(yán)重的全身感染或發(fā)病前4周內(nèi)有外科手術(shù)和創(chuàng)傷史。②近期未使用免疫抑制劑如氨甲喋呤、雌激素、避孕藥、抗凝劑、炎癥抑制劑、抗癲癇藥。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 患者組于入院即時(shí)收集靜脈血2 ml置0.129 mol/L枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi), 混勻, 室溫下不超過2 h,離心3000 r/min 20 min, 收集血漿置于-80℃下保存, 統(tǒng)一采用ELSIA法測(cè)定血漿PZ水平, 具體操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行, 試劑盒由上海嶸崴達(dá)實(shí)業(yè)有限公司提供, 來自美國。同時(shí)留取靜脈血2 ml送檢, 由宣城市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科完成對(duì)DD、FIB等凝血指標(biāo)的檢測(cè), 對(duì)照組于清晨收集空腹靜脈血檢測(cè), 具體步驟及檢測(cè)項(xiàng)目與病例組相同；按照Adams分類法, 根據(jù)CT或MRI片顯示與癥狀和體征相對(duì)應(yīng)的最大低密度影面積進(jìn)行分組：梗死灶面積大于3 cm2累及2個(gè)以上腦解剖部位為大梗死；梗死面積1.5～3 cm2累及1個(gè)腦解剖部位為小梗死；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)于入院后對(duì)ACI患者的癥狀及體征進(jìn)行客觀評(píng)定：NIHSS＜4分, 為輕度神經(jīng)功能障礙；NIHSS在4～15分, 為中度神經(jīng)功能障礙；NIHSS＞15分, 為重度神經(jīng)功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較行方差齊性檢驗(yàn)后采用成組t檢驗(yàn), 組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。各危險(xiǎn)因素與腦血管病之間以及各種物質(zhì)含量之間的相關(guān)性分析中對(duì)雙變量符合正態(tài)分布的資料使用Pearson相關(guān)分析；不符合此標(biāo)準(zhǔn)的資料使用Spearman相關(guān)分析, 顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。繪制ROC曲線, 通過AUC評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組一般資料比較 病例組與對(duì)照組在年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、中風(fēng)史的發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；病例組高血壓病發(fā)生率高于對(duì)照組,二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 病例組與對(duì)照組的人口學(xué)特征及卒中危險(xiǎn)因素對(duì)比

2.2 病例組與對(duì)照組PZ及相關(guān)凝血因素水平的比較 入院即時(shí)所測(cè)的病例組患者血漿PZ、FIB、DD水平明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 病例組(入院即時(shí))與對(duì)照組凝血功能比較

表2 病例組(入院即時(shí))與對(duì)照組凝血功能比較

注：aP＜0.05,bP＜0.01

病例組1021.28±0.92a3.75±1.12a1372.82±681.95b對(duì)照組520.91±0.653.33±1.08387.65±293.90組別nDD(μg/ml)FIB(g/L)PZ(ng/ml)

2.3 病例組患者不同時(shí)間段凝血功能的比較 入院第14日所測(cè)的PZ、DD水平明顯高于入院即時(shí)所測(cè)水平, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 病例組患者不同時(shí)間段凝血功能配對(duì)比較( x-±s)

2.4 血漿PZ水平與病例組一般因素的相關(guān)分析 Spearman相關(guān)分析顯示血漿PZ水平與年齡、性別、吸煙史、卒中史、糖尿病史、高血壓史、CRP、ESR 、ApoB及Lp(a)均不相關(guān)；Pearson相關(guān)分析顯示血漿PZ水平與Bs、TC、甘油三酯、LDL、HDL、ApoA1亦均不相關(guān)。

2.5 血漿PZ水平隨梗死面積的增大而呈升高的趨勢(shì), 但經(jīng)兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn), 不同梗死面積的血漿PZ水平之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；入院即時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度根據(jù)NIHSS評(píng)分分為3組, 各組之間血漿PZ水平之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.6 血漿PZ水平與所有受檢者其它凝血因素的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示血漿PZ水平與DD、PT呈正相關(guān)；與FIB、TT及PTA均不相關(guān)。

3 討論

血漿PZ為一種含有360個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白, 其相對(duì)分子量為62kDa。研究表明［1］在Ca2+的參與下, PZ可在磷脂表面與FXa形成復(fù)合物并作為ZPI的輔助因子在磷脂表面結(jié)合快速抑制FXa的活性, 可提升ZPI活性近1000倍。

多中心研究顯示對(duì)PZ在缺血性卒中患者中的作用的認(rèn)識(shí)分歧很大。Pardos-Gea J等［2］和 Heeb 等［3］認(rèn)為低水平的PZ使卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加；Lopaciuk等［4］調(diào)查了99例康復(fù)期腦卒中患者和100名正常對(duì)照者的PZ水平, 發(fā)現(xiàn)患者的PZ水平于正常人相比并無明顯差別, 認(rèn)為PZ與腦卒中的危險(xiǎn)無相關(guān)性。McQuillan等［5］對(duì)不同時(shí)期缺血性腦卒中患者的血PZ水平變化分析, 發(fā)現(xiàn)1周內(nèi)缺血性卒中組的PZ水平高于對(duì)照組, 但3～6個(gè)月后二者差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)還提出大血管血栓形成所致卒中與高PZ水平相關(guān)；Stanton［6］等亦發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)與高PZ水平關(guān)聯(lián)。Ulrike Nowak-Gottl［7］等對(duì)282個(gè)卒中家庭中的1002個(gè)白種人的研究發(fā)現(xiàn)PZ與蛋白質(zhì)C、FIB、LP(a)相關(guān), 受個(gè)體生活模式影響, 對(duì)缺血性腦卒中的發(fā)生有預(yù)報(bào)作用, 因此認(rèn)為PZ與蛋白質(zhì)C、FIB、LP(a)同樣是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。

本研究顯示ACI患者急性期PZ水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.01), 在不同時(shí)間段所測(cè)的PZ水平進(jìn)行比較, 顯示ACI亞急性期血漿PZ水平明顯高于急性期(P＜0.01), 說明ACI患者在發(fā)病的72 h內(nèi)體內(nèi)血漿PZ即明顯升高, 同時(shí)在ACI急性期血漿PZ水平有一個(gè)明顯的升高的過程, 表明卒中風(fēng)險(xiǎn)與高PZ水平關(guān)聯(lián), 這與國內(nèi)前期相關(guān)研究［8］結(jié)果一致。但ACI急性期血漿PZ水平升高的具體機(jī)制尚不清楚, 推測(cè)其原因可能為：①ACI后的應(yīng)激反應(yīng)。②PZ水平的升高導(dǎo)致凝血機(jī)制變化而引發(fā)ACI。③ACI急性期血漿PZ水平升高,并作為ZPI的輔助因子在磷脂表面結(jié)合, 增強(qiáng)ZPI的活性,加強(qiáng)對(duì)FXa活性的抑制, 以達(dá)到抗凝和維持凝血-纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果示ACI急性期DD、FIB均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05), 與前期研究結(jié)果相符。本研究還顯示DD在發(fā)病第二周明顯高于急性期(P＜0.01), 對(duì)疾病進(jìn)展有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力, 與Mark Barber［9］的研究結(jié)果相符。同時(shí)尚顯示在ACI的臨床診斷中PZ較DD及FIB更有價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示：①血漿PZ水平與DD呈正相關(guān)。DD是纖溶酶被激活后降解交聯(lián)纖維蛋白多聚體的特異性產(chǎn)物,它的存在表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解, 甚至纖溶亢進(jìn)的存在； PZ與ZPI形成復(fù)合物抑制FXa活性從而降低血液凝固度, 二者均是反映體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)變化的理想分子標(biāo)志物之一。ACI后二者水平升高顯示了自發(fā)性抗凝-繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的存在, 結(jié)果與臨床以往的研究相一致。②ACI患者血漿PZ水平與一般因素之間亦無線性相關(guān), 與前期研究結(jié)果有一定差距, 如Refaai等［10］發(fā)現(xiàn)PZ水平與年齡、性別相關(guān), 且代謝綜合征、吸煙、失控的血壓亦是PZ水平的影響因素。作者的研究結(jié)果與之差異的原因可能為①東西方的人種的差異和基因多態(tài)性的影響；②生活模式的差異。以上結(jié)果說明PZ可能是ACI的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

綜上所述, ACI患者體內(nèi)存在凝血-纖溶系統(tǒng)異常；PZ是ACI的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；通過對(duì)ACI患者血漿PZ水平及其他血凝因素的檢測(cè), 有助于對(duì)ACI的診斷和對(duì)病情作出判斷。

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The Plasma levels of PZ in atherosclerotic cerebral infarction

HU Ren-ping, CHEN Yi-nong ,CHU Zhao-

hu. Department of Neurology, Xuancheng People's Hospital, Xuancheng 242500, China

Objective By detecting the plasma levels of PZ in acute atherosclerotic cerebral infarction(ACI) to observe the concentrations changes of plasma PZ; To analyze whether there are some relationships the levels of PZ/D-dimer(DD)/ Fibrinogen(FIB) in ACI,and the diagnostic value and clinical meaning of PZ in ACI.Methods The patients within 72 hours after ACI were included in the experimental group; The cases of control group were healthy examination people at the period time.All people in the study were measured plasma PZ and some coagulation factors on admission and in the 14th day.cranium CT/MRI were carried out in order to calculate the biggest infarction size,and according to the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS score)to assess the degree of neurological impairment.All measured values were analyzed by the SPSS13.0 software.Results The levels of PZ/DD/FIB in the first 72 hours after ACI were obviously higher than the control group;The levels of PZ/ DD in the 14th day were obviously higher than the levels of its in the first 72 hours after ACI;The area under the ROC curve/sensitivity/specificity of PZ were all better than the other coagulation factors during of diagosing ACI; The plasma levels of PZ had no statistical correlated with the infarction size and NIHSS score in patients after ACI.Conclusion Our data suggested there were some abnomralities in coagulation and fibrinolytie system in patients with ACI; PZ is a independent risk factor; Detecting the plasma levels of PZ and the other coagulative factors in patients after ACI are useful for the diagnosis, and judgement of prognosis in these patients.

Atherosclerotic cerebral infarction(ACI); Protein Z(PZ); D-dimer; Fibrinogen

242500 宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(胡仁平 陳奕農(nóng))；皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(儲(chǔ)照虎)

儲(chǔ)照虎