胡學(xué)芹 陳文 莊新鴻

120例兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的臨床效果分析

胡學(xué)芹 陳文 莊新鴻

目的 探討絲線縫合法與鈦輪釘抱合法兩種不同術(shù)式建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床效果。方法

分析2011年3月～2012年3月入住本院120例慢性腎衰竭患者, 男68例, 女52例；年齡25～70歲,平均(52.1±5.3)歲, 將患者隨機(jī)分為兩組, 一組58例采用絲線縫合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；另一組62例采用鈦輪釘抱合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 兩組患者均在肉眼直視下完成, 觀察兩組患者的手術(shù)成功率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、瘺口血流量及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥。結(jié)果 兩組患者手術(shù)成功率、瘺管成熟時(shí)間、內(nèi)瘺處血流量及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥無(wú)明顯差異。手術(shù)成功率分別為：鈦輪釘抱合組91.9%, 絲線縫合組91.3%；鈦輪釘抱合組中5例術(shù)中或術(shù)后未觸及血管震顫音, 將其改為絲線吻合法重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 5例手術(shù)全部成功。絲線縫合組中5例手術(shù)失敗, 其中2例震顫消失24 h內(nèi)通過(guò)手法按摩, 瘺管通暢, 震顫復(fù)現(xiàn)。另3例手術(shù)失敗患者將其手術(shù)方式改為鈦輪釘抱合法重建內(nèi)瘺, 3例手術(shù)全部成功。結(jié)論 絲線縫合與鈦輪釘抱合法兩種不同術(shù)式建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床效果無(wú)顯著差異, 作者將兩種手術(shù)方式相互結(jié)合、轉(zhuǎn)化,提高了手術(shù)成功率, 臨床上可根據(jù)患者血管條件及腎科醫(yī)師操作技能選擇不同的手術(shù)方法。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)；鈦輪釘；絲線縫合

良好的血管通路是進(jìn)行維持性血液透析的先決條件, 一條理想的血管通路應(yīng)能為血液透析提供足夠的血流量, 保證透析程序的順利完成, 同時(shí)應(yīng)具備有足夠長(zhǎng)的使用時(shí)間和盡可能少的并發(fā)癥［1］。1966年Brescia-Cimino開(kāi)創(chuàng)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù), 自此以后的幾十年間該手術(shù)成為終末期腎功能衰竭患者創(chuàng)建血管通路的首選方式。而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arter- iovenous fistula, AVF)指通過(guò)手術(shù)將自體臨近動(dòng)脈與靜脈吻合用于血液透析的一種血管通路, 與其它類型透析用血管通路相比, AVF一旦成熟后其使用壽命最長(zhǎng)且并發(fā)癥最少［2］。因此, 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析首選的血管通路, 海南省農(nóng)墾總醫(yī)院在2011年3月～2012年3月分別采用絲線縫合法和鈦輪釘抱合法兩種不同術(shù)式, 建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺120例, 并在早期失功的患者中將兩種術(shù)式相互轉(zhuǎn)化重建內(nèi)瘺, 取得了良好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均為海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科2011年3月～2012年3月住院患者, 符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),男性68例, 女性52例；年齡25～70歲, 平均年齡(52.1±5.3)歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎49例, 糖尿病腎病28例, 高血壓腎病21例, 多囊腎3例, 梗阻性腎病3例, 其他16例。將患者隨機(jī)分為絲線縫合法(58例)和鈦輪釘抱合法(62例)兩組, 兩組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指均匹配。

1.2 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)使用彩超對(duì)雙側(cè)手臂動(dòng)、靜脈的血流量和血管大小、血流走向等進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。術(shù)前肘上約5 cm扎止血帶充盈靜脈, 通過(guò)觸診及視診判斷靜脈的通暢情況、體表走行、有無(wú)分支；松開(kāi)止血帶, 通過(guò)觸診觀察動(dòng)脈彈性, 血管搏動(dòng)的強(qiáng)弱, 大致確定手術(shù)切口部位。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 絲線縫合法 在術(shù)前確定的手術(shù)部位處行長(zhǎng)約2 cm縱行切口, 暴露游離橈動(dòng)脈及頭靜脈各約1cm, 分別結(jié)扎動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端, 近心端上血管鉗, 迅速離斷遠(yuǎn)心端, 用肝素鹽水沖洗近心端血管管腔, 使用7-0的無(wú)損傷線縫合, 端端吻合動(dòng)靜脈, 先在2個(gè)對(duì)點(diǎn)端縫合2個(gè)標(biāo)記線, 用血管鉗提起2個(gè)標(biāo)記線, 展開(kāi)吻合口的血管截面, 第l針從兩個(gè)標(biāo)記線中點(diǎn)開(kāi)始縫合, 當(dāng)血管壁較薄時(shí), 勿縫合至對(duì)層。在縫合過(guò)程中, 禁用血管鑷夾持血管內(nèi)膜?？p合完畢后, 先松開(kāi)靜脈夾,然后松開(kāi)動(dòng)脈夾。此時(shí)觀察血管吻合口有無(wú)漏血以及血流通暢情況, 如有少量針眼漏血, 用生理鹽水紗布輕壓止血, 如漏血較多, 要找準(zhǔn)漏血點(diǎn), 用單針縱向縫合。靜脈血管充盈后, 要觀察近心端靜脈是否存在纖維縮窄環(huán)。如有, 應(yīng)予松解,如有靜脈分支影響震顫, 也應(yīng)結(jié)扎, 以利于該瘺管的充盈和早日成熟。

1.3.2 鈦輪釘動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù) 在術(shù)前確定的手術(shù)部位處做長(zhǎng)約2～4 cm的“S”型切口, 暴露游離橈動(dòng)脈及頭靜脈各約1 cm, ,近心端上血管鉗后, 結(jié)扎并迅速離斷遠(yuǎn)心端,肝素鹽水沖洗近心端血管腔, 將相應(yīng)口徑的輪釘套在血管上,血管內(nèi)膜外翻掛在輪釘四個(gè)腳上固定, 短暫松開(kāi)血管夾, 檢查橈動(dòng)脈射血情況, 然后兩端輪釘對(duì)合, 用吻合器夾緊吻合輪釘, 兩輪釘8個(gè)腳緊緊相擁, 將動(dòng)、靜脈內(nèi)膜緊密釘合取下輪釘支架, 先后松開(kāi)靜脈、動(dòng)脈血管夾檢查吻合口是否通暢, 注意抱合時(shí)切忌傷及血管。

1.4 觀察內(nèi)容 ①內(nèi)瘺手術(shù)的成功率：術(shù)后能聞及血管雜音或觸及血管震顫, 表示手術(shù)成功；②內(nèi)瘺成熟時(shí)間:內(nèi)瘺術(shù)后到首次使用的時(shí)間, 兩組病例分別取其平均值；③透析時(shí)平均血流量；④術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥：如心力衰竭、血栓形成、感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈦輪釘抱合組中, 57例手術(shù)成功, 成功率91.9%；絲線縫合組中, 53例手術(shù)成功, 成功率91.3%, 用四格表χ2檢驗(yàn),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；鈦輪釘抱合組中, 5例術(shù)中或術(shù)后未觸及血管震顫, 將其改為絲線吻合法重建內(nèi)瘺, 5例手術(shù)全部成功。絲線縫合組中, 5例手術(shù)失敗, 其中2例震顫消失24 h內(nèi)通過(guò)手法按摩, 瘺管通暢, 震顫復(fù)現(xiàn)。另3例手術(shù)失敗患者將其手術(shù)方式改為鈦輪釘吻合法重建內(nèi)瘺, 3例手術(shù)全部成功。

2.2 從表1可見(jiàn), 鈦輪釘抱合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺管成熟時(shí)間早于絲線縫合組, 但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組透析時(shí)血流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 從表2可見(jiàn), 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥比較, 血栓形成、心力衰竭、感染發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示兩種手術(shù)方法建立內(nèi)瘺在臨床使用效果上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種術(shù)式瘺管成熟時(shí)間、瘺口血流量的比較( x-±s)

表2 兩種手術(shù)方法并發(fā)癥的比較［n(%)］

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期透析患者方便、安全、長(zhǎng)久的透析通路。它可以反復(fù)穿刺、沒(méi)有皮膚外露部分、減少了感染機(jī)會(huì),相對(duì)其他血管通路并發(fā)癥少［3］。1997年NKF2DOQI血管通路工作組建議盡量用自身動(dòng)-靜脈建立內(nèi)瘺以提高患者的生活質(zhì)量和生存率［4,5］, 目前建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常用的手術(shù)方式是鈦輪釘抱合法和絲線縫合法。國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于兩種手術(shù)方式的文獻(xiàn)報(bào)道, 其優(yōu)缺點(diǎn)眾說(shuō)紛紜, 尚無(wú)統(tǒng)一定論。作者對(duì)入住本院的120例慢性腎衰竭患者分別采用兩種不同血管吻合方法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 觀察手術(shù)成功率、瘺管成熟時(shí)間及透析時(shí)內(nèi)瘺的血流量, 兩種吻合方式術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥, 結(jié)果表明兩種手術(shù)方式臨床效果無(wú)明顯差異, 手術(shù)成功率分別為：鈦輪釘抱合組91.9%, 絲線縫合組91.3%；鈦輪釘抱合組中5例術(shù)中或術(shù)后未觸及血管震顫音, 將其改為絲線吻合法重建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 5例手術(shù)全部成功。絲線縫合組中5例手術(shù)失敗, 其中2例震顫消失后24 h內(nèi)通過(guò)手法按摩,瘺管通暢, 震顫復(fù)現(xiàn)。另3例手術(shù)失敗患者將其手術(shù)方式改為鈦輪釘吻合法重建內(nèi)瘺, 3例手術(shù)全部成功。

如何讓維持性血液透析患者建立成功率更高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 是腎科醫(yī)護(hù)人員一直關(guān)注的問(wèn)題和面對(duì)的復(fù)雜挑戰(zhàn)。高偉教授于1984年首先在國(guó)內(nèi)使用鈦制吻合輪釘抱合法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［6］, 其吻合輪釘為純鈦制成, 化學(xué)性能穩(wěn)定, 鈦金屬具有良好的順磁性, 不會(huì)干擾、影響以后的核磁共振檢查［7］。它是初學(xué)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的一條捷徑, 國(guó)內(nèi)近30年的臨床應(yīng)用表明, 鈦輪釘生物相容性好, 終生埋用對(duì)身體健康無(wú)影響和損害, 鈦輪釘行端端吻合具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易掌握的特點(diǎn), 適合于初步開(kāi)展動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的基層醫(yī)院及無(wú)豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生, 但此方法對(duì)血管要求高, 當(dāng)血管與鈦輪釘不匹配時(shí), 血管易造成撕傷、組織缺血。絲線縫合法操作精細(xì)靈活, 對(duì)于血管條件不匹配的動(dòng)、靜脈可采取靈活方法,但該術(shù)式較復(fù)雜, 難度較大, 需在手術(shù)熟練的腎科醫(yī)師操作下進(jìn)行, 因而在一定程度上限制其臨床應(yīng)用, 但該手術(shù)方式對(duì)血管要求較低, 可用于血管壁有病變、管徑大小不一的患者。將絲線縫合法和鈦輪釘抱合法兩種手術(shù)方法相互結(jié)合、轉(zhuǎn)化, 取長(zhǎng)補(bǔ)短, 使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)成功率達(dá)到了100%,且近期效果良好, 至于遠(yuǎn)期效果及內(nèi)瘺使用壽命如何, 尚待臨床長(zhǎng)期觀察。

總之, 在熟練掌握鈦輪釘吻合術(shù)基礎(chǔ)上, 應(yīng)逐漸掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺絲線縫合法, 以獲得手術(shù)中的更多選擇, 根據(jù)患者的原發(fā)病和血管情況為患者建立一條美麗的“生命線”。

［1］ Anel RI,Yevzlin As,Ivanovich P.Vascular access and patient outcomes in hemodialysis:questioning recent literature.Artif 0rJans, 2003, 27(3):237-241.

［2］ Gibson KD, Gi11en DL, Caps MT, et al.Vascular access survival and incidence of revisions: a comparison of prosthetic grafts, simple autogenous fistulas, and venous transposition fistulas from the United States Renal Dat a System Dialysis Morbidity and Mortality Study.J Vasc Surg, 2001,34(4):694-700.

［3］ 王玉柱.血液凈化通路.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:78-94.

［4］ Schwab S, Besarab A, Beathard G, et al.NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access.AMERICAN JOURNAL OF KIDNEY DISEASES, 1997,30(4): 150-191.

［5］ Woods J D,Port F K.The impact of va.scular access for hemodialysis on patient morbidity and mortality.Nephrol Dial Transplant, 1997: 657-659.

［6］ 沙國(guó)柱,季大璽.血液透析用血管通路及其并發(fā)癥.腎臟病與透析腎移植雜志, 1997,10(6):68-82.

［7］ MeCarty M,Gedroye W M.Su calclip artefact mimicking arterial stenosis:a problem with magnetic resonanceangiogtaphy.ClinRadiol, 1993,48(4):232-235.

570311 ?？?海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科