孔印琢

起搏的寬QRS波與左心功能關(guān)系研究

孔印琢

目的 探討右室起搏QRS波時(shí)限(pQRS)與左心功能的關(guān)系。方法 入選67例右室起搏患者, 進(jìn)行心功能分級(jí), 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪(fǎng)起搏的QRS波時(shí)限, 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd), 分析pQRS與LVEF、LVEDd及臨床癥狀間的關(guān)系。結(jié)果 平均隨訪(fǎng)15～48個(gè)月, 19.4%出現(xiàn)明顯心力衰竭, pQRS＜180 ms與≥180 ms相比, 整個(gè)隨訪(fǎng)期間pQRS≥180 ms組心力衰竭發(fā)生率明顯增高, 末次隨訪(fǎng)時(shí)pQRS≥180 ms組較pQRS＜180 ms組LVEF顯著降低、LVEDd顯著增加(P＜0.05)。結(jié)論 右室起搏QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)與左心功能受損的發(fā)生密切相關(guān), pQRS時(shí)限可以作為左心功能受損的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

右室起搏；QRS時(shí)限；左心功能

自1958年瑞典胸外科醫(yī)生Ake Senning植入第一臺(tái)全埋植式心臟起搏器以來(lái), 至今已挽救了近千萬(wàn)患者的生命, 起搏器也由第一代固率型起搏, 發(fā)展到第二代按需型起搏, 第三代生理性起搏, 隨著起搏器功能的不斷開(kāi)發(fā), 其適應(yīng)證越來(lái)越廣。目前人工永久起搏器植入仍然以治療心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯為主, 起搏模式以DDD、VVI為主, 心室植入電極位置為右室, 右室起搏后均不同程度導(dǎo)致QRS波時(shí)限延長(zhǎng),而近年來(lái)研究顯示在慢性充血性心力衰竭中, QRS波時(shí)限與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān), QRS波時(shí)限延長(zhǎng)是心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子, 因此探討右室起搏時(shí)寬QRS波與左心功能關(guān)系尤為重要, 但目前關(guān)于起搏QRS時(shí)限與左室功能之間關(guān)系的研究較少, 本研究旨在通過(guò)分析起搏QRS時(shí)限探討其與左室功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為本院2005年7月～2011年7月住院患者共67例, 年齡49～82歲, 其中男性21人, 女性46人, 心功能分級(jí)按1928年NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 心功能在I～Ⅲ級(jí), 除外二尖瓣及三尖瓣中、重度返流, QRS時(shí)限＜130 ms, 其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征41例, 高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯26例。

1.2 方法 根據(jù)起搏器植入術(shù)后即刻QRS時(shí)限分為A、B兩組, A組：pQRS＜180 ms, B組：pQRS≥180 ms, 植入術(shù)前測(cè)量QRS時(shí)限進(jìn)行心臟彩超檢查, 測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑, 進(jìn)行心功能評(píng)價(jià), 植入術(shù)后即刻、1周、1月,分別測(cè)量pQRS、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑, 植入術(shù)后1月評(píng)價(jià)心功能, 以后每6個(gè)月測(cè)量上述指標(biāo), 并評(píng)價(jià)心功能一次, 平均隨訪(fǎng)48～15個(gè)月。起搏QRS時(shí)限測(cè)量導(dǎo)聯(lián)為標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián), 自起搏信號(hào)至QRS波終點(diǎn), 取3個(gè)周期的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用直線(xiàn)回歸分析、t檢驗(yàn), P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在起搏器植入術(shù)前超聲參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 與植入術(shù)前比較pQRS均明顯延長(zhǎng), 而末次隨訪(fǎng)時(shí)pQRS＜180 ms組16.2%心功能惡化, pQRS≥180 ms組25%心功能惡化, pQRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)組左室射血分?jǐn)?shù)顯著減低,左室舒張末期內(nèi)徑顯著增加, (P＜0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1、2。

表1 植入術(shù)后pQRS時(shí)限，心功能惡化倒數(shù)、比例比較

表2 植入術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)LVEF、LVEDd比較( x-±s)

3 討論

本研究顯示PQRS時(shí)限對(duì)右室起搏患者左室結(jié)構(gòu)和功能有較好的評(píng)估價(jià)值, pQRS時(shí)限≥180 ms, 可以作為右室起搏患者心功能不全的一個(gè)判斷指標(biāo)。

右室心尖部起搏可以引起非同步心室激動(dòng), 同時(shí)由于激動(dòng)的傳播是通過(guò)心肌緩慢進(jìn)行的, 所以左室激動(dòng)時(shí)間延遲。實(shí)驗(yàn)證實(shí), 經(jīng)心肌間傳導(dǎo)的心室肌部分越多, QRS波群時(shí)間就越寬, 心室的非同步性就越大。因此, 右室心尖部起搏是病理性的, 而且對(duì)心室功能、血流動(dòng)力學(xué)、心肌灌注和細(xì)胞結(jié)構(gòu)都會(huì)產(chǎn)生不利影響［1］。

目前起搏器治療心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯均采用右室起搏,右室起搏包括右室間隔部起搏及右室心尖部起搏, 二者均不同程度延長(zhǎng)QRS時(shí)限, 導(dǎo)致左心室功能受損, 其pQRS時(shí)限與左心結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)的確切原因尚不清楚, 其機(jī)制可能為①正常情況下, 室間隔隨左心室收縮, 左心室較右心室提前激動(dòng)約40 ms, 左右心室收縮同步性最好, 心臟搏出量最多,而在右室起搏情況下, 右室電極刺激右室心尖部或右室間隔部, 右心室較左心室提前激動(dòng), 使得室間隔隨右室收縮, 機(jī)械方面左右心室收縮同步性差, 左心室搏出量下降, 射血分?jǐn)?shù)減低。②心電方面表現(xiàn)為左束支阻滯, QRS波增寬, 已有多方面研究寬的QRS波, 特別是表現(xiàn)為左束支阻滯圖形時(shí),心臟彩色多普勒往往提示左右心室不同步, 因此影響左室功能。③長(zhǎng)期右室心尖部起搏會(huì)引起心肌組織學(xué)改變, 心肌纖維排列不整齊, 左右心室不對(duì)稱(chēng)肥厚等, 最終導(dǎo)致心臟擴(kuò)大,心功能受損。④由于右室起搏電極的影響不同程度的導(dǎo)致三尖瓣返流, 使右心室容量負(fù)荷增加, 肺循環(huán)血量增加, 進(jìn)而導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)及功能變化。⑤房室同步性差及基礎(chǔ)心臟病的作用。

最近大量研究證實(shí), QRS時(shí)限延長(zhǎng)與心臟功能受損和心力衰竭密切相關(guān), 心力衰竭伴有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)的患者死亡率更高, 預(yù)后很差［2,3］。為了避免起搏器帶來(lái)的副作用,生理性起搏應(yīng)運(yùn)而生, 它包括房室順序性起搏、頻率適應(yīng)性起搏、動(dòng)態(tài)AV延遲、雙室起搏、間隔部起搏等, 隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 理想的生理性起搏概念日臻完善, 正常的心室電極激動(dòng)順序和心室收縮同步性是公認(rèn)的兩個(gè)必要條件［4］。完全模擬正常生理狀態(tài)的生理性起搏(仿生)是工程技術(shù)人員及廣大醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo), 也是未來(lái)起搏的方向。我們相信, 不久的將來(lái), 再討論生理性起搏, 可能涉及更廣泛內(nèi)容。

［1］ 北京大學(xué)人民醫(yī)院.現(xiàn)代心臟起搏基本教程, 2009:217-219.

［2］ 趙蘭婷,張萍,李學(xué)斌,等.QRS時(shí)限對(duì)慢性心力衰竭患者的預(yù)測(cè)價(jià)值.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2007,1(3):16-19.

［3］ 張潔,蔡尚郎.右室流出道間隔部起搏的安全性評(píng)價(jià).山東醫(yī)藥, 2010,50(5):51-53.

［4］ 李耀東,湯寶鵬.生理性心臟起搏新模式概念的轉(zhuǎn)變及再認(rèn)識(shí).心血管病學(xué)進(jìn)展, 2008, 29(2):231-233.

455000 河南省安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科