曹亮 王樹軍 劉金山 張道忠 劉剛

探析電視胸腔鏡輔助下小切口和電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡的臨床療效

曹亮 王樹軍 劉金山 張道忠 劉剛

目的 比較電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT)與電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療肺大泡療效。方法 將43例肺大泡患者分為兩組, VAMT組23例實(shí)施VAMT治療, VATS組實(shí)施常規(guī)VATS治療,觀察兩組手術(shù)情況及療效。結(jié)果 兩組引流時間、住院時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；VAMT組術(shù)后3 d引流量多于VATS組(P＜0.05)；VATS組手術(shù)時間短于VAMT組。結(jié)論 VAMT與VATS均具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 但VAMT手術(shù)時間較長, 引流量較多。

肺大泡；電視胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)；電視胸腔鏡手術(shù)

肺大泡破裂是胸外科最常見的急癥之一, 肺大泡一旦破裂易引發(fā)自發(fā)性氣胸, 影響肺功能。目前電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)和電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video-assisted minor incision thoracoscopic surgery, VAMT)以其微創(chuàng)及良好的效果在肺大泡治療中廣泛適用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道這兩種治療方法都能取得滿意的療效, 本研究對43例肺大泡患者分別實(shí)施VATS、VAMT治療, 比較兩種方法治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用2009年1月～2013年4月間來本院接受肺大泡手術(shù)治療的43例患者作為研究對象, 均符合《實(shí)用外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］, 并經(jīng)胸部X線及CT檢查確診。前期采用電視胸腔鏡下小切口手術(shù), 后期采用電視胸腔鏡手術(shù), VAMT組23例中男20例, 女3例, 年齡17～76歲,平均(36.3±6.2)歲；氣胸首次發(fā)病5例, 二次發(fā)病12例, 多次發(fā)病6例；VATS組的20例中男18例, 女2例, 平均年齡37.71, 首次發(fā)病5例, 二次發(fā)病10例, 多次發(fā)病5例；VATS組20例, 男18例, 女2例；年齡18～73歲, 平均(37.5±6.1)歲。兩組患者均作單側(cè)肺大泡手術(shù), 一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)方法 雙腔氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù), 健側(cè)臥位, 患側(cè)上肢上舉, 固定于麻醉架上, 取腋中線第7肋間長約1.5 cm的切口為觀察孔,在腋中線第4或5肋間作5～8 cm 的橫行或順肋間方向切口作為輔助切口,逐層切開進(jìn)入胸腔,以小兒胸廓牽開器牽開肋間隙。切除肺大泡, 基底手工縫合、單純肺大泡基底縫扎或國產(chǎn)切割縫合器切除的手術(shù)方法；手術(shù)完畢后胸腔內(nèi)注入生理鹽水, 同時檢查治療后的肺組織有無出血與漏氣的情況,同時常規(guī)行碘伏紗布或無菌滑石粉進(jìn)行胸膜固定, 觀察孔放置胸腔閉式引流管, 完成手術(shù)。

1.2.2 電視鏡胸腔鏡組手術(shù)方法 按開胸手術(shù)要求做好手術(shù)準(zhǔn)備, 患者在雙腔氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù),取健側(cè)折刀臥位, 患側(cè)上肢上舉, 固定于麻醉架上, 切口分為兩種:①三孔方式：取腋中線第7肋間長約1.5 cm的切口為觀察孔, 腋前線偏前第3或4肋間長約2 cm切口為主操作孔, 腋后線偏后第7肋間長約1.5 cm切口為副操作孔；②二孔方法：取腋中線第7肋間長約1.5 cm的切口為觀察孔, 腋前線偏前第3或4肋間長約3 cm切口為操作孔。運(yùn)用一次性腔鏡用切割縫合器進(jìn)行距離基底部0.5～1 cm處切除肺大泡。手術(shù)完畢后胸腔內(nèi)注入生理鹽水, 同時檢查治療后的肺組織有無出血與漏氣的情況, 同時常規(guī)行碘伏紗布或無菌滑石粉進(jìn)行胸膜固定, 觀察孔放置胸腔閉式引流管, 手術(shù)完成。

1.3 指標(biāo)觀察 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、帶管時間、術(shù)后3 d引流量及住院時間。觀察有無呼吸衰竭、胸腔活動性出血、肺部感染、肺不張、漏氣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術(shù)后隨訪 對兩組患者進(jìn)行4～18個月的術(shù)后隨訪, 隨訪內(nèi)容為手術(shù)側(cè)氣胸或血?dú)庑赜袩o復(fù)發(fā), 主要隨訪方式為來醫(yī)院門診復(fù)查及電話隨訪, VAMT組隨訪17例( 隨訪率73.91% )、VATS 組隨訪17例(隨訪率85% ),手術(shù)側(cè)無1例復(fù)發(fā), 健側(cè)發(fā)生氣胸或血?dú)庑?例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)量資料用 ( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)治療；VAMT組術(shù)后并發(fā)持續(xù)肺漏氣3例、切口感染1例, VATS 組術(shù)后并發(fā)持續(xù)肺漏氣2例、肺膨脹不良1例,進(jìn)行性血胸給予2次開胸止血1例,余均經(jīng)保守治療后治愈, 無住院死亡, 并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.39%、20%。兩組術(shù)中出血量、引流時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；VAMT組術(shù)后3 d引流量多于VATS組(P＜0.05)；VATS組手術(shù)時間短于VAMT組(P＜0.05), 見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

肺大泡是由于肺泡高度膨脹, 肺泡壁破裂并融合而形成的一種局限性肺氣腫［2］。肺大泡破裂易引發(fā)自發(fā)性氣胸, 發(fā)生率為30%～70%, 2年后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～75%［3］。傳統(tǒng)的治療有兩種方法:一是胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流, 一是做開胸手術(shù)探查。但做胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流易復(fù)發(fā),開胸手術(shù)探查創(chuàng)口大, 對患者損傷也大, 且有恢復(fù)慢并發(fā)癥多的缺點(diǎn)［4］。自Wakabayashi 等［5］報(bào)道VATS治療自發(fā)性氣胸以來, 胸腔鏡肺大泡切除術(shù)已得到推廣, 成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。

經(jīng)多年臨床證實(shí), VATS肺大泡縫扎或切除治療肺大泡療效顯著, 其具有操作簡單、切原整齊及肺部膨脹時無明顯皺縮, 可最大限度地降低對正常肺組織的影響, 減輕手工操作縫合對肺組織造成的損傷。齊宇等［6］研究認(rèn)為, VATS手術(shù)創(chuàng)傷小, 患者康復(fù)快, 而且能有效減少復(fù)發(fā)率, 術(shù)中出血量平均132 ml, 住院時間平均9 d。本研究中, VATS組術(shù)中出血量為(138.4±54.3)ml、住院時間為(9.5±1.8)d, 與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符, 證實(shí)VATS治療肺大泡療效顯著。然而, VATS所需器材昂貴, 手術(shù)費(fèi)用高, 給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力,限制了其在基層醫(yī)院的應(yīng)用。

VAMT是一種通過胸腔鏡技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)治療的治療方式, 用價(jià)格適中的器材在患者肺部手術(shù)治療的辦法, 這項(xiàng)技術(shù)可大幅度減少住院費(fèi)用。其即可利用電視胸腔鏡進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野, 提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性, 減少切口漏氣等發(fā)生［7］。同時可在直視下進(jìn)行常規(guī)器械操作, 使得操作范圍得到擴(kuò)大, 如手術(shù)過程中遇到肺組織嚴(yán)重黏連或大面積出血時, 可通過適當(dāng)延長手術(shù)切口達(dá)到便于操作的目的, 從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行, 縮短治療時間。張輝等［8］研究報(bào)道, VAMT與VATS療效相當(dāng)。本研究中, 兩組引流時間、住院時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。然而, 值得注意的是, VAMT作為一種創(chuàng)傷性手術(shù), 其術(shù)中需要做一個5～8 cm小切口, 比較常規(guī)VATS而言, 其創(chuàng)傷較大, VAMT組手術(shù)時間長于VATS,術(shù)后引流量會增加。而VATS手術(shù)用的時間短、切口更美觀、但費(fèi)用高, 選擇哪種方法,可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇, 最終達(dá)到讓患者滿意的目的。

［1］ 張延齡.實(shí)用外科學(xué).第3版.北京:人民社會出版社， 2012:224.

［2］ 劉倫旭,周清華,陳桂枝,等.青年自發(fā)性氣胸、血?dú)庑氐呐R床分析.中國胸心血管外科臨床雜志, 2001,8(2):136.

［3］ 施文.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡的治療體會.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,32(11):1757-1758.

［4］ 胡玉華.電視胸腔鏡輔助小切口肺大泡切除的手術(shù)配合.臨床肺科雜志, 2010,14(12):1703.

［5］ Wakabayashi A.Thoracoscopic ablation of bleb in the tr eatment of recurrent or persistent spontaneous pneumothorax.Ann Thorac Surg, 1989（48）: 651.

［6］ 齊宇,趙佳,王金光,等.雙側(cè)肺大泡的電視胸腔鏡手術(shù)治療.醫(yī)藥論壇雜志, 2011,32(17):135-136.

［7］ 李川,夏麗紅,黃金林,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡30例.實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2009,26(3):49.

［8］ 張輝.電視胸腔鏡輔助下小切口和電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大泡臨床效果分析.吉林醫(yī)學(xué), 2011,32(36):7690-7692.

Efficacy analysis of video-assisted minor incision thoracoscopic surgery and video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of pulmonary bulla

CAO Liang, WANG Shu-jun, LIU Jin-shan, et al.Department of Cardiothoracic surgery, Xinhua Hospital of Huainan, Huainan 232052,China

Objective To compare treatment efficacy of VAMT with VATS i n the treatment for pulmonary bulla.Methods 43 cases of pulmonary bulla were randomly divided into two groups, 23 cases in the VAMT group implemented VAMT, 20 cases in the VATS group implemented conventional VATS, observed surgical efficacy.Results Drainage, hospitalization time, blood loss, analgesics, incidence of complications between two groups showed no significant difference (P＞0.05); postoperative drainage volume of the VAMT group was more than theVATS group (P＜0.05); operative time of the VATS group was shorter than the VAMT group.

Conclusion VAMT with VATS has less trauma, fewer complications, but VAMT need longer operative time and more drainage.

Pulmonary bulla；Video-assisted minor incision thoracoscopic surgery；Video-assisted thoracoscopic surgery

232052 安徽淮南市新華醫(yī)院胸心外科