王淑芬 吳衛(wèi)志 趙曉婷 李娜 徐祥虎 于長平 張春梅

(1.山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南 250022;2.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，濟(jì)南 250002)

須癬是一種少見的皮膚真菌病，以累及上唇為特點(diǎn)。報(bào)道1例患者，累及上唇皮膚及胡須，因誤診而未能有效治療，進(jìn)而累及整個(gè)面頸部，包括眉毛及面部毳毛。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

患者男，57歲，務(wù)農(nóng)。于2個(gè)月前上唇部位出現(xiàn)散在紅斑，癢，繼而擴(kuò)散至整個(gè)上唇，并出現(xiàn)紅色丘疹。1個(gè)月前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷不詳，給予冰磺膚樂軟膏外敷，黃柏膠囊、濕毒清膠囊口服。半月前上唇病情加重，出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)、結(jié)痂并伴有灼痛，進(jìn)而擴(kuò)展至整個(gè)面部，遂于2012年1月26日來我院就診?；颊呒韧w健，無糖尿病史，有足癬史，家族中無類似疾病患者，偶爾接觸家畜，無明確剃須刀刮破皮膚史。系統(tǒng)檢查:未見異常。皮膚科檢查:整個(gè)面頸部多發(fā)輕度水腫性紅斑、斑塊，邊界不清，上至發(fā)際，下至頸中部。其上多發(fā)丘疹、斑丘疹、小結(jié)節(jié)，上唇和眉弓見膿皰、結(jié)節(jié)和結(jié)痂。胡須部位亦見小膿腫，壓痛，壓之有膿液溢出 (見圖1)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)和肝、腎功能正常。真菌直接鏡檢:分別刮取上唇皮屑及面部皮屑、拔取病須及眉毛，滴加復(fù)方氫氧化鈉溶液(10%)作直接顯微鏡檢查。發(fā)現(xiàn)須內(nèi)滿布大量鏈狀孢子，毛小皮完整(見圖2);眉毛及毳毛毛根周圍布滿菌絲和孢子;皮屑內(nèi)見菌絲 (見圖3)。真菌培養(yǎng)鑒定:分別將一份病須、一份眉毛、一份皮屑標(biāo)本接種于沙堡弱培養(yǎng)基，置于27℃培養(yǎng)。2 d后見細(xì)小乳白色菌絲開始生長，7 d見菌落表面呈乳白色粉末樣，融合成片，邊緣微有淡黃色色素 (見圖4)，背面呈淡棕黃色。將培養(yǎng)生長的菌落接種于含馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基做小培養(yǎng)，3 d后鏡下即見棒狀、光滑、薄壁，2～7分隔的大分生孢子、大量圓形葡萄狀小分生孢子及螺旋菌絲 (見圖5)。尿素酶試驗(yàn):將菌落接種在尿素瓊脂培養(yǎng)基上，3 d后菌落周圍培養(yǎng)基變?yōu)樽霞t色，10 d后整個(gè)培養(yǎng)基變?yōu)樽霞t色 (見圖6)。毛發(fā)穿孔試驗(yàn):將健康5歲女童1 cm長短的頭發(fā)十?dāng)?shù)根置試管內(nèi)，加蒸餾水5 mL，滅菌后加10%無菌酵母浸膏1滴，將菌懸液接種在試管內(nèi)，13 d后取出頭發(fā)棉蘭染色，鏡下觀察見發(fā)干上有與發(fā)軸垂直的楔形缺損(見圖7)。根據(jù)上述菌種特征鑒定為須癬毛癬菌(Trichophytonm mentagrophytes)。診斷為須癬毛癬菌感染所致須癬合并面頸部體癬。

1.2 治療與結(jié)果

確診后給予口服伊曲康唑膠囊0.2 g/d，局部外用鹽酸布替萘芬乳膏2次/d。治療10 d后復(fù)診見面部皮損好轉(zhuǎn)，紅斑變淡，仍有鱗屑，唇部膿皰消退，丘疹及結(jié)節(jié)仍明顯，自述灼痛感基本消失，囑繼續(xù)上述治療。治療2個(gè)月后患者面唇部僅有少許暗紅斑，丘疹消退，無鱗屑，有溫?zé)岣?(見圖8)，真菌直接鏡檢及培養(yǎng)皆為陰性，囑其停用口服藥、外用藥減量為1次/d。治療2個(gè)半月后電話隨訪，自述面唇部皮膚正常，無異常感覺，矚停藥。治療4個(gè)月后，電話隨訪無復(fù)發(fā)，獲得臨床及真菌學(xué)治愈。服藥期間患者無不適感，未見藥物不良反應(yīng)，血糖、肝功及血常規(guī)正常。

圖1 治療前皮損 圖2 須毛毛干內(nèi)密集鑲嵌狀真菌孢子(×200) 圖3 毳毛外孢子、菌絲(×400) 圖4 沙堡弱培養(yǎng)基第7天 圖5 小培養(yǎng)見棒狀分隔大分生孢子、葡萄串狀小分生孢子及螺旋菌絲(×400) 圖6 將菌落接種于尿素培養(yǎng)基10 d見整個(gè)培養(yǎng)基變紫紅圖7 毛發(fā)穿孔實(shí)驗(yàn)見發(fā)干上有與發(fā)軸垂直的楔形缺損(×100) 圖8 治療2個(gè)月后Fig.1 Lesions before treatment Fig.2 Moustache hair shaft crowded with spores(×200)Fig.3 Spores and hyphae around the wooly hair(×400)Fig.4 Colonies on Sabouraud dextroseagar after 7 days at 27℃ Fig.5 Microculture:macroconidium，microconidia and spiral hyphae(×400)Fig.6 Growth on urea agar Fig.7 Hair penetration test in vitro(×100)Fig.8 Lesions after 2 months treatment

2 討 論

須癬與成人頭癬有類似之處，青春期后由于脂肪酸對毛發(fā)和毛囊的保護(hù)作用，頭癬發(fā)病率低。但須癬的發(fā)病率稍高于成人頭癬，考慮原因可能為:①胡須位于上下唇周圍，手易碰到，剃須等原因容易使其受傷。②不典型面癬常常誤診為皮炎濕疹，而外用糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致病情加重，擴(kuò)散至須部進(jìn)而導(dǎo)致須癬的發(fā)生。筆者報(bào)告的病例未外用糖皮質(zhì)激素，所用冰磺膚樂軟膏等中藥為治療濕疹的藥物，用藥后皮損迅速蔓延加重。

須癬臨床常表現(xiàn)為兩種類型 。一種為表淺型，表現(xiàn)為須部鱗屑性紅斑，有一明顯活動性紅色邊界，與面癬難以區(qū)別。另一種為深在型，類似膿癬，表現(xiàn)為顯著膿皰性毛囊炎損害的紅色斑塊，損害為深部結(jié)節(jié)，互相融合，進(jìn)而導(dǎo)致胡須部微膿腫或膿腫形成，須毛松動，壓迫毛囊有膿液排除，筆者報(bào)道的病例為此類型?；颊呙济幰惨姷缴僭S膿皰和結(jié)節(jié)，考慮為皮膚癬菌肉芽腫，但因患者拒絕未獲得病理檢查結(jié)果。

以往文獻(xiàn)須癬報(bào)道較少。1992年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院閏哈一報(bào)道了該院10 a間診斷的3例須癬病例［1］。近年來國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)多為散發(fā)單個(gè)病例［2-3］，國外也以散發(fā)病例為主［4-5］。墨西哥總醫(yī)院的 Alexandro教授于2003年報(bào)道了該院須癬病例，18 a共9例［6］，病原菌為紅色毛癬菌、犬小孢子菌、斷發(fā)毛癬菌和須癬毛癬菌。Julia Sabota于1996年報(bào)道美國俄亥俄州某養(yǎng)牛場5名男性患者，同時(shí)罹患須癬，證實(shí)為疣狀毛癬菌感染，從其農(nóng)場牛的皮損中亦分離出該菌［7］。須癬發(fā)病率是真的很低，還是報(bào)道的少，尚不清楚。筆者報(bào)告的病例有牲畜接觸史;分離菌株為須癬毛癬菌，考慮動物接觸可能為誘因之一?；柬氈苯隅R檢示須內(nèi)鏈狀孢子，毛小皮相對完整;而毳毛鏡檢顯示為發(fā)外孢子。由此筆者考慮為發(fā)內(nèi)外型感染，這與以往文獻(xiàn)描述有差異［8-9］，是菌株特殊還是胡須、毳毛與頭發(fā)有別，尚待更多資料積累。

該患者為深在型須癬，同時(shí)累及眉毛等面頸部，確診前曾被誤診為濕疹皮炎，確診后給予口服伊曲康唑8周，外用鹽酸布替萘芬10周，達(dá)臨床和真菌學(xué)治愈。提示臨床上對面部不典型體癬，按常規(guī)皮炎、濕疹治療無效者，應(yīng)仔細(xì)詢問職業(yè)、動物接觸史，進(jìn)行真菌鏡檢和培養(yǎng)等真菌學(xué)檢查以明確診斷。對須癬或皮膚癬菌肉芽腫必須口服抗真菌藥治療，療程參考頭癬 (4～6周)，部分患者治療時(shí)間需要更長。

［1］閏哈一，李鶴立，趙曉洋.須癬3例報(bào)告［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，1992，101(11):47.

［2］胡志敏，張?zhí)熘?，黃強(qiáng)，等.深在型須癬1例［J］.臨床皮膚科雜志，2006，35(11):733-734.

［3］何迅，王尚蘭，薛競，等.須癬1例［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2004，1(1):29.

［4］Maeda M，Nakashima T，Satho M，et al.Tinea barbae due toTrichophyton verrucosum［J］.Eur J Dermatol，2002，12(3):272-274.

［5］Trotha R，Grser Y，Platt J，Kster A，et al.Tinea barbae caused by a zoophilic strain ofTrichophyton interdigitale［J］.Mycose，2003，46(1-2):60-63.

［6］Bonifaz A，Ramírez-Tamayo T，Saúl A.Tinea barbae(Tineasycosis):Experience with nine cases［J］.J Dermatol，2003，30(12):898-903.

［7］Sabota J，Brodell R，Rutecki GW，et al.Severe tinea barbae due toTrichophyton verrucosuminfection in dairy farmers［J］.CID，1996，23(6):1308-1310.

［8］石鈺，熊琳，冉玉平，等.須癬毛癬菌致兒童膿癬1例［J］.中國真菌學(xué)雜志，2006，1(1):43-44.

［9］ 秦啟賢主編.臨床真菌學(xué)［M］.第一版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:128-130.