陳麗華 皇幼明 鐘彬 趙瑾 陳力 朱紅梅 溫海

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚病與真菌病研究所全軍真菌病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海200003)

1 臨床資料

患者女，12歲，學(xué)生。因外陰瘙癢、分泌物增多1個(gè)月余，加重2周來(lái)我科門診就診?；純?周前曾在外院查見(jiàn)“念珠菌”(未鑒定至種)，尿常規(guī)示白細(xì)胞(+++)，接受“頭孢類”抗生素靜滴治療3 d后效欠佳?；純海砀?50 cm，體重60 kg，平素體健，活動(dòng)后多汗。平時(shí)在校寄宿，周末與家長(zhǎng)同住。否認(rèn)性接觸史，否認(rèn)糖尿病史及其他遺傳病史。其母親既往有類似外陰陰道炎病史，目前無(wú)自覺(jué)癥狀。

?？撇轶w 外陰、陰阜可見(jiàn)對(duì)稱性片狀紅斑，境界清楚，邊緣可見(jiàn)散在紅色丘疹。外陰分泌物多，呈白色略黏稠狀 (見(jiàn)圖1a)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 取外陰陰道口分泌物，經(jīng)10%KOH壓片直接鏡檢，可查見(jiàn)假菌絲及孢子 (見(jiàn)圖1b)。在沙堡弱培養(yǎng)基上可見(jiàn)乳白色酵母樣菌落生長(zhǎng) (見(jiàn)圖2a);玉米吐溫80瓊脂基30℃培養(yǎng)48 h，光鏡下可見(jiàn)假菌絲、厚壁孢子 (見(jiàn)圖2b);科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上呈藍(lán)綠色。根據(jù)直接涂片鏡檢、培養(yǎng)菌落特點(diǎn)和鏡下觀察菌絲孢子特點(diǎn)及科瑪嘉顯色，鑒定為白念珠菌。

治療 給予伊曲康唑膠囊100 mg口服2次/d，局部每日聯(lián)苯芐唑乳膏適量外涂，止癢撲粉涂撒。囑患兒盡量著寬松透氣衣物，局部保持清潔、干燥。治療2周后電話隨訪，其母親訴患兒外陰瘙癢、分泌物增多等癥狀均已消失，皮疹已消退。第3周 (停藥1周后)門診復(fù)診，癥狀未再現(xiàn)，皮疹已愈。

2 討 論

念珠菌性外陰陰道炎 (又稱外陰陰道念珠菌病，VVC)由念珠菌引起，累及外陰、陰道，表現(xiàn)為外陰瘙癢和陰道分泌物異常。念珠菌性外陰陰道炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，高雌激素水平、糖尿病、抗生素、皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑以及個(gè)人不良生活習(xí)慣等是其發(fā)病的主要易感因素。

念珠菌性外陰陰道炎的發(fā)病與年齡有一定關(guān)系，常見(jiàn)于成年女性，以青春期及絕經(jīng)前婦女多見(jiàn)，兒童中發(fā)病率較低［1-3］。白念珠菌是VVC的主要病原真菌 (約占80% ～90%)，作為條件致病菌，常定植于正常人的皮膚、黏膜 (如口腔和陰道)、消化道及其他臟器中，與機(jī)體處于共生狀態(tài)。VVC多見(jiàn)于育齡婦女，與體內(nèi)雌激素水平可能相關(guān)。有研究證實(shí)，陰道上皮細(xì)胞具有天然抑制白念珠菌生長(zhǎng)的作用，而雌激素能夠抑制上皮細(xì)胞的抗念珠菌作用［4］。高雌激素水平可導(dǎo)致陰道組織內(nèi)糖原增多，為念珠菌的生長(zhǎng)繁殖提供了良好的碳源，并促使假菌絲萌發(fā)，增強(qiáng)其侵襲力。而本例患兒12歲，已臨近青春期，卵巢功能逐步發(fā)育，體內(nèi)雌激素水平較兒童時(shí)期有所升高，但陰道上皮的相關(guān)防御能力與成人比較尚顯薄弱，可能是此次感染的危險(xiǎn)因素之一。

健康女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)以乳酸桿菌等優(yōu)勢(shì)菌為主。乳酸桿菌可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)黏附機(jī)制阻止致病微生物黏附于陰道上皮細(xì)胞［5］，并產(chǎn)生乳酸、H2O2、細(xì)菌素等抑制白念珠菌等條件致病真菌生長(zhǎng)［6］。濫用抗生素可抑制陰道內(nèi)原有優(yōu)勢(shì)細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，改變陰道內(nèi)環(huán)境，引發(fā)VVC，也增加RVVC 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。

而糖尿病患者由于陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量增加，陰道內(nèi)PH值降低，利于念珠菌的生長(zhǎng)繁殖。Mustafa Kendirci［2］等的某項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，患念珠菌性外陰陰道炎的I型糖尿病兒童及青少年患者的平均糖化血紅蛋白(HbA1c)量明顯高于未感染VVC的糖尿病患兒。而長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑除抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，還能使機(jī)體血糖水平升高，增加了VVC發(fā)生的可能性。

本例患兒無(wú)糖尿病史，而之前的3 d系統(tǒng)性抗菌素使用史在其VVC感染過(guò)程中的作用目前也無(wú)法評(píng)價(jià)。但值得引起重視的是，患兒的某些生活習(xí)慣對(duì)其VVC的感染及發(fā)展可能起到了極為重要的作用?；純后w胖，所著校服褲裝呈緊繃狀，自述活動(dòng)后易多汗。這些不利因素與長(zhǎng)期著緊身不透氣褲襪、長(zhǎng)期使用衛(wèi)生護(hù)墊及尿不濕等作用相似，均可引起腹股溝、會(huì)陰部溫、濕度升高，使局部形成利于念珠菌生長(zhǎng)的理想環(huán)境［8］。另外，患兒平常在學(xué)校寄宿，毛巾使用及內(nèi)褲洗滌后常掛于衛(wèi)生間處于陰干狀態(tài)，也不利于念珠菌的清除。

患念珠菌性外陰陰道炎兒童除上述自身相關(guān)的易感因素外，尚需考慮來(lái)自成人的高危因素。例如患兒母親有類似VVC的既往感染史，如患兒有與母親共用浴池、浴盆、毛巾、內(nèi)褲，混放混洗內(nèi)衣等不良生活習(xí)慣，可能因此獲感染。另外，父母的衛(wèi)生知識(shí)護(hù)理方法不當(dāng)，如某些家長(zhǎng)頻繁用香皂、沐浴液或成人用洗液給兒童清洗外陰，破壞局部水脂膜等天然屏障保護(hù)作用;而另有些衛(wèi)生習(xí)慣欠佳的家長(zhǎng)疏于兒童外陰的清洗。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常用保健洗液者VVC的感染率為56.47%，而不常清洗者感染率為31.25%［9］。而在國(guó)外，有關(guān)兒童受性侵犯而患VVC的病例也有相關(guān)報(bào)道［3］，值得引起一定警惕。

念珠菌性外陰陰道炎可給兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和心理健康造成不良影響，給患兒及其家長(zhǎng)帶來(lái)很大困擾。因此，采取積極合適的防治措施顯得尤為重要。

由于念珠菌除黏附生長(zhǎng)于黏膜淺層外，也能侵犯至黏膜或上皮層深部，因此首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期，如用藥劑量或療程不足易復(fù)發(fā)［10-11］，兒童有相關(guān)不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)專科就診。在本例患兒，采用針對(duì)性口服聯(lián)合局部抗真菌藥物治療2周后，癥狀體征消失。除了規(guī)范治療，還需盡可能去除易感因素。對(duì)于有糖尿病、不合理使用抗生素等易感因素存在的患兒，要積極控制血糖，合理用藥。而患兒及家長(zhǎng)及時(shí)接受健康宣教，養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣，也可起到同樣重要的作用。

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