高玉良 張鳳蔚 徐 兵 王 德 高 建

撫順市第二醫(yī)院燒傷整形科，遼寧撫順 113001

目前，游離植皮仍然是治療大面積燒傷瘢痕的一種有效可靠方法[1]，因移植皮膚量很大，患者往往沒(méi)有合適的、足夠的供皮區(qū)，即使應(yīng)用人體自有的“皮庫(kù)”頭皮移植，也只能取到斷層皮片，過(guò)深造成瘢痕性禿發(fā)[2]，而且皮片太薄植皮區(qū)往往再次攣縮，還需二次整形，給患者造成很大痛苦。本院2006年8月—2011年8月，應(yīng)用皮膚擴(kuò)張預(yù)制全厚皮片治療大面積燒傷瘢痕攣縮畸形患者25例，取得顯著的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例患者中，男性15例、女性10例，年齡4～58歲。均為深Ⅱ度以上大面積燒傷瘢痕攣縮畸形，燒傷面積最大88%、最小50%。共埋置擴(kuò)張器38只(600 m L 30只，800 m L 8只)，應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣取全厚皮片平均厚度0.95 mm。

1.2 手術(shù)方法

①根據(jù)需要在患者無(wú)瘢痕區(qū)埋置擴(kuò)張器，因背部皮膚較厚、修復(fù)效果較好、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)為首選，其次為側(cè)腹壁。埋置600或800 m L擴(kuò)張器1～2只，原則上不過(guò)中線，并避開(kāi)關(guān)節(jié)位置。術(shù)后2周后開(kāi)始注水，注水2次/周，至第二次手術(shù)前2周停止注水?？偟臄U(kuò)張時(shí)間為3～6個(gè)月，每只注水總量約1500～2000m L。②取出背部擴(kuò)張器，切取擴(kuò)張出的皮瓣，大小以供區(qū)直接拉攏縫合無(wú)明顯張力為限，用取皮鼓將皮瓣制成全厚皮片備用。根據(jù)皮量松解和（或）切除影響功能部位瘢痕，滿意后將所取全厚皮片移植于植皮區(qū)，縫合滿意后打包加壓包扎。

2 結(jié)果

本組25例患者, 植皮成活率96%，皮片局部表皮出現(xiàn)壞死1例，經(jīng)換藥愈合。術(shù)后局部彈力輔料壓迫3～6個(gè)月。經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪，25例患者皮片色澤和質(zhì)地接近正常，彈性滿意，功能和外觀效果滿意。

典型病例：張某，女，50歲。燒傷致全身多處瘢痕攣縮畸形2個(gè)月。右側(cè)上肢、軀干瘢痕牽拉致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、右側(cè)乳房移位。于左背部埋置2枚600 m L擴(kuò)張器，注水4個(gè)月，每只注水量1600 m L（圖A）。全麻下取出背部擴(kuò)張器，供區(qū)直接拉攏縫合。用取皮鼓將皮瓣制成全厚皮片，松解左胸腹、肩部瘢痕，使乳房回位、上肢能夠被動(dòng)外展90°。將所取全厚皮片移植于松解后創(chuàng)面?？p合滿意后打包加壓包扎。術(shù)后14 d拆線，皮片成活，色澤和質(zhì)地接近正常，功能和外觀效果均較滿意（圖B）。

圖A 背部埋置2枚600 m L擴(kuò)張器，注水4個(gè)月，每只注水量1600 m L。

圖B 術(shù)后供區(qū)直接拉攏縫合，植皮區(qū)皮片成活，色澤和質(zhì)地接近正常，功能和外觀效果均較滿意。

3 討論

對(duì)于全身多處或大面積燒傷的患者，臨床上在燒傷早期為了覆蓋創(chuàng)面常采取頭部、四肢、軀干等部位的刃厚、中厚皮片移植，皮片移植后色澤及彈性較差，植皮區(qū)多半攣縮畸形，供區(qū)也會(huì)留下大面積瘢痕，患者往往難以接受[3]，而全厚皮片要較中厚皮片收縮程度小[4]，這種皮片因含彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，存活后柔韌、富有彈性，后期收縮小，膚色變化不大，色澤和質(zhì)地接近正常，功能和外觀效果均較滿意，是理想的皮膚移植材料[5]。

將皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用到燒傷整形外科手術(shù)中，在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有50多年的歷史[6]。意味著我們能夠通過(guò)人為的方法獲得“多余”的皮膚，但是以往人們總是利用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鄰位的瘢痕。而利用擴(kuò)張皮瓣提供小面積的全厚皮膚，Iw ah ira等曾作過(guò)短暫的嘗試[7]。我們充分發(fā)揮了擴(kuò)張器的特點(diǎn)，應(yīng)用其擴(kuò)張皮瓣作為供皮區(qū)提供大面積的全厚皮片，通過(guò)一定的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為此方法有很多優(yōu)點(diǎn)：①擴(kuò)張效率高，供皮面積大：預(yù)制皮的擴(kuò)張器我們一般選擇在背部，因?yàn)楸巢枯^平坦，可埋置容量較大的擴(kuò)張器，下方有骨性器官支持，擴(kuò)張效率高，一次可獲得較大面積的皮片。②供區(qū)位置隱蔽，恢復(fù)快：供區(qū)擴(kuò)張器取出切取皮瓣后可直接縫合，留下的瘢痕為線狀，不易被人發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者的外觀和功能的影響小，術(shù)后恢復(fù)快。③可以獲得理想的皮膚移植材料：即柔韌、富有彈性，后期收縮小，膚色變化不大，色澤和質(zhì)地接近正常的全厚皮片。

我們植皮成活率只有96%，說(shuō)明全厚皮的移植風(fēng)險(xiǎn)很高，為此我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①皮片制備時(shí)，應(yīng)掌握好厚度，過(guò)厚，帶皮下脂肪，則不易成活；過(guò)薄，即變成中厚皮片，則喪失其性能。制成的全厚皮片，其底面應(yīng)呈白色，有許多小斑點(diǎn)，即為伸向真皮的脂肪柱。我們25例患者常規(guī)應(yīng)用鼓式取皮機(jī)取皮，厚度均滿意。②受區(qū)創(chuàng)面止血一定要可靠。血腫是影響皮片成活的主要原因。較大出血點(diǎn)我們應(yīng)用結(jié)扎或電凝止血，但電凝過(guò)多會(huì)造成組織表面炭化，影響皮片成活。

皮膚擴(kuò)張預(yù)制全厚皮片治療大面積燒傷瘢痕攣縮畸形是一種合理可靠的方法。但本方法與所有擴(kuò)張器手術(shù)一樣，存在手術(shù)次數(shù)多、周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

[1] 王玉銀，賀吉庸，魯青，等.全厚皮片移植術(shù)整復(fù)頜頸瘢痕攣縮畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16(2):157-159．

[2] 柴家科.臨床病例會(huì)診與點(diǎn)評(píng)-燒傷科分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:35-36.

[3] 周海強(qiáng)，吳文安，譚新東，等.超額切取中厚皮片回植供皮區(qū)的應(yīng)用[J].中華整形燒傷外科雜志，1994，10（4）：269.

[4] M athes SJ. Plastic Su rgery[M].Ph iladelph ia：Elsev ier Inc，2006：311.

[5] 王煒.整形外科學(xué)[M].浙江：科學(xué)技術(shù)出版社，1999：79-80.

[6] 張旭東，趙啟明，甘精兵.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009(7):753.

[7] Iw ah ira Y. Ex panded p reau ricu lar fu ll-th ickness f ree sk in g raf t[J]. Plast Reconstr Su rg，1991（87）:150.