滕海英 董 剛 熊林平 馬玉琴 馬 麗 (第二軍醫(yī)大學(xué)數(shù)理教研室，上海 00433)

醫(yī)療保障是社會(huì)保障制度的一個(gè)重要組成部分，對(duì)于滿足社會(huì)成員的健康需求、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有不可替代的作用。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保健成為他們晚年生活的首要需求，完善的醫(yī)療保障對(duì)他們來(lái)說(shuō)尤為重要。城市是老年人口最密集的地區(qū)，在嚴(yán)峻的人口老齡化趨勢(shì)以及城鎮(zhèn)化發(fā)展的形勢(shì)下，城鎮(zhèn)老年人口的醫(yī)療保障面臨著挑戰(zhàn)。本文從我國(guó)具體國(guó)情出發(fā)，對(duì)城鎮(zhèn)老年醫(yī)療保障的發(fā)展模式進(jìn)行一些探討。

1 我國(guó)人口老齡化加速對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求

人口老齡化是指總?cè)丝谥幸蚰贻p人口數(shù)量減少、年長(zhǎng)人口數(shù)量增加而導(dǎo)致的老年人口比例相應(yīng)增長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。通常當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上老年人口數(shù)超過(guò)人口總數(shù)的10%，或65歲以上老年人口數(shù)超過(guò)人口總數(shù)的7%，就稱其為老齡化國(guó)家或地區(qū)。1999年我國(guó)進(jìn)入老齡化，目前老齡化速度居全球首位。全國(guó)人口普查結(jié)果顯示〔1〕(表1)，2000年至2010年，60歲及以上人口占比上升了2.93個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)少子化嚴(yán)重，0～14歲人口占比下降6.29個(gè)百分點(diǎn)，我國(guó)人口老齡化速度逐步加快。據(jù)預(yù)測(cè)〔2〕(表1)，2001年至2020年為我國(guó)快速老齡化階段，年均增長(zhǎng)速度達(dá)到3.28%，到2020年，老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化水平將達(dá)到16.70%，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到3 067萬(wàn)人，占老年人口的12.37%(總?cè)丝诘?.12%);2021～2050年為加速老齡化階段，到2050年，老年人口總量將超過(guò)4億，老齡化水平推進(jìn)到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到9 448萬(wàn)，占老年人口的21.78%(總?cè)丝诘?.53%)。2051年，中國(guó)老年人口規(guī)模將達(dá)到峰值4.37億，約為少兒人口數(shù)量的2倍。我國(guó)的老齡化基數(shù)大、增長(zhǎng)快、高齡化嚴(yán)重，21世紀(jì)的中國(guó)將是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的老齡社會(huì)。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，我國(guó)人口平均預(yù)期壽命從1950年的43.6歲延長(zhǎng)到2008年的73歲。然而長(zhǎng)壽并不意味著健康，疾病譜正隨著生活水平的提高發(fā)生根本性變化，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病已取代傳染病成為我國(guó)居民疾病中的頭號(hào)殺手。慢性病是一種長(zhǎng)期累積性疾病，主要侵襲對(duì)象就是老人。2008年我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示〔3〕(表2)，65歲以上人口的2 w患病率、2 w就診率及年住院率是全人群的2倍以上，2 w患病率、慢性病患病率及住院率比2003年均有較大幅度增長(zhǎng)。

表1 我國(guó)人口老齡化的現(xiàn)狀和趨勢(shì)〔n(%)〕

表2 老年人口衛(wèi)生服務(wù)需求及與全人群的對(duì)比(%)

老年慢性病患病率之高使其防治成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，應(yīng)探索有效模式，加大公共衛(wèi)生服務(wù)力度，積極開(kāi)展綜合性社區(qū)慢性病干預(yù)〔4〕。此外，隨著老齡化發(fā)展，癱瘓?jiān)诖?、生活不能自理的老人不斷增加，?duì)家庭長(zhǎng)期護(hù)理的需求迅速攀升。但是當(dāng)前“家庭空巢化”使得老年人的照料問(wèn)題日益突出。2010年，我國(guó)城鄉(xiāng)空巢家庭已超過(guò)50%，部分大中城市達(dá)到70%〔5〕。獨(dú)居老人由于其情感慰籍、可利用社會(huì)資源等方面的缺失，普遍存在著“老年空巢綜合征”，即感到失落、孤獨(dú)、衰老、焦慮、抑郁等，老年人心理干預(yù)的需求越來(lái)越值得關(guān)注〔6〕。

2 我國(guó)城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保障現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)需求具有顯著影響〔7〕，由于醫(yī)療保險(xiǎn)供給的“有限性”與健康需求的“無(wú)限性”，使得醫(yī)療保障成為世界公認(rèn)的難題，尤其老齡化的進(jìn)展促使供求矛盾更加突出。我國(guó)的老齡化趨勢(shì)尤其令人堪憂，除了“未富先老”之外，醫(yī)療保健事業(yè)還不發(fā)達(dá)、社會(huì)福利及社會(huì)保障體系尚不完善都是挑戰(zhàn)我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化的重要障礙。我國(guó)在經(jīng)歷十余年的醫(yī)療保障制度改革后，形成以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)三大基本保險(xiǎn)制度為主體的醫(yī)療保障體系。截止2011年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到90%，新農(nóng)合參合率超過(guò)96%〔8〕，可以說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋絕大多數(shù)公民。但是在不同人群、不同地域及城鄉(xiāng)之間，其保障水平差異較大，且總體保障水平不高，統(tǒng)籌層次過(guò)低。

當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障在職和退休人員的門(mén)、急診及住院醫(yī)療，除上海和北京等發(fā)達(dá)城市外，目前很多城市對(duì)門(mén)診醫(yī)療的保障較低，除每年撥入個(gè)人賬戶幾百元補(bǔ)貼外，僅對(duì)重大疾病治療等少部分特定項(xiàng)目給予補(bǔ)貼，對(duì)很多低收入的老年人來(lái)說(shuō)仍然是看不起病的。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)僅重點(diǎn)保障居民的住院大病醫(yī)療，保障水平更低。表2所示的我國(guó)老年人口2 w患病未就診率和年未住院率，可見(jiàn)中國(guó)老年人旺盛的醫(yī)療需要還不能完全轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療需求。據(jù)調(diào)查〔3〕，在全人群2 w患病者中有24.4%因經(jīng)濟(jì)原因未就診，應(yīng)住院未住院患者中高達(dá)70.3%因經(jīng)濟(jì)原因未住院，估計(jì)這一比例在老年人中應(yīng)該更高。

另外，現(xiàn)有醫(yī)療保障制度主要是針對(duì)全人群設(shè)計(jì)的，其保障方式單一、保障功能不夠完善，無(wú)法滿足不同人群的需要。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)比例和醫(yī)療費(fèi)支付比例上給予老年人一定照顧，但是仍無(wú)法彌補(bǔ)老年人低收入與高醫(yī)療需求的矛盾。而具有補(bǔ)充作用的商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展相當(dāng)不足，當(dāng)前不僅大部分老年人完全沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)，很多年輕人也缺乏保險(xiǎn)意識(shí)。作為社會(huì)醫(yī)療保障的底線，我國(guó)醫(yī)療救助制度籌資不足、救助范圍小、救助效果微乎其微〔9〕。我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)任重道遠(yuǎn)。

3 對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)老年人醫(yī)療保障模式的思考

以下結(jié)合國(guó)外研究實(shí)踐和我國(guó)具體國(guó)情，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)老年醫(yī)療保障模式發(fā)展提出幾點(diǎn)建議。

3.1 構(gòu)建完善的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度 老年人收入低，但醫(yī)療需求大，特別是對(duì)慢性病、大病治療及長(zhǎng)期護(hù)理的需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以滿足老年人的醫(yī)療需求，需要通過(guò)多層次的保障方式彌補(bǔ)。一，可以建立專門(mén)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度，例如，設(shè)立老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)部分慢性病、老年病及重大疾病給予保障;設(shè)立高齡老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)70歲以上老人給予更高的醫(yī)療補(bǔ)貼;設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)長(zhǎng)期臥床護(hù)理需求提供保障等等。二，完善對(duì)老年弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助制度，保障低收入老年人群的大病救治，兼顧慢性病和常見(jiàn)病的醫(yī)療保障，加大對(duì)基層救助工作的人力、物力、財(cái)力投入。三，扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)品種滿足人們多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。

另一方面，隨著人類衛(wèi)生服務(wù)需求的逐漸提高，人們對(duì)健康的標(biāo)準(zhǔn)已不僅僅是沒(méi)有疾病或衰弱，而是一種在身體上、精神上都完滿的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)向預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、心理健康等方面擴(kuò)展，通過(guò)疾病預(yù)防和健康保健更好地提高人們的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。

3.2 提供完善的社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)保障 首先，建設(shè)高水平的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國(guó)應(yīng)對(duì)老齡化的一個(gè)必要舉措。全世界很多國(guó)家都比較重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅方便、及時(shí)地保障人們就醫(yī)，同時(shí)承擔(dān)著“守門(mén)人”的角色，起到防止小病大醫(yī)、浪費(fèi)醫(yī)療資源的作用。近幾年來(lái)，我國(guó)也開(kāi)始重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，但其醫(yī)療水平還不高，尤其缺少好醫(yī)生，因此很多人仍喜歡擠大醫(yī)院，“看病難”沒(méi)有很好緩解。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)成為居民健康的一線保障單位，向著包含健康教育、常見(jiàn)病和慢性病的防治、康復(fù)保健、家庭護(hù)理及心理護(hù)理在內(nèi)的一體化服務(wù)目標(biāo)發(fā)展。

其次，創(chuàng)建居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相輔相成，社區(qū)服務(wù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新型養(yǎng)老模式。作為家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的過(guò)渡形式，居家養(yǎng)老模式既維系了中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，又在一定程度上緩解人口老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老問(wèn)題，因而成為中國(guó)未來(lái)養(yǎng)老的主要方式〔10〕。但是不出20年，中國(guó)第一代獨(dú)生夫妻自身步入老年的同時(shí)，將面對(duì)四位高齡老人的照料問(wèn)題，家庭能否承擔(dān)多位老人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)值得擔(dān)憂。屆時(shí)將有更多的獨(dú)居老人，對(duì)各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求會(huì)更為迫切。當(dāng)前公立養(yǎng)老院一床難求，私立養(yǎng)老院良莠不齊，且費(fèi)用都令一般收入水平的老人望而怯步。因此，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)應(yīng)并行不悖、相輔相成，同時(shí)，政府應(yīng)盡早籌劃如何通過(guò)社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)、優(yōu)化配置及其制度化管理，創(chuàng)建低成本高質(zhì)量、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中國(guó)式養(yǎng)老模式。

3.3 大力發(fā)展老年康復(fù)醫(yī)院 對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的老年人，家屬難于護(hù)理，一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也滿足不了他們的護(hù)理需求，“醫(yī)院養(yǎng)老”成為必需。隨著老年人口的增加，很多城市醫(yī)院出現(xiàn)老年人就醫(yī)的“爆棚”現(xiàn)象，建立專門(mén)的老年醫(yī)院顯得越來(lái)越重要。老年人作為一個(gè)特殊群體，不單疾病有著明顯的普遍性，他們的體質(zhì)、生活習(xí)慣和心理特征也都有其特殊性。有了專門(mén)的老年醫(yī)院，有利于老年疾病的防治和護(hù)理研究，例如發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)、老年心理疾病治療及臨終關(guān)懷等;在住院護(hù)理上，可提供不同于普通醫(yī)院的專業(yè)化護(hù)理和日常生活照料;醫(yī)院的設(shè)施、環(huán)境及服務(wù)，都可以結(jié)合老年人特征設(shè)置。通過(guò)老年醫(yī)院的醫(yī)療保障，可有效提高病人和家屬的生活質(zhì)量。

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，國(guó)務(wù)院關(guān)于老齡事業(yè)發(fā)展的“十二五”規(guī)劃強(qiáng)調(diào)發(fā)展老齡事業(yè)的重要性和緊迫性，提出要加快推進(jìn)和完善老年社保、醫(yī)保及老年服務(wù)保障體系的建設(shè)〔11〕。針對(duì)我國(guó)國(guó)情及老年人“醫(yī)”和“養(yǎng)”難分的特點(diǎn)，應(yīng)構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次保障體系，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所樂(lè)”。

1 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布〔EB/OL〕.〔2011-04-28〕，http://www.stats.gov.cn/zgrkpc/dlc/yw/t20110428_402722384.htm.

2 胡鞍鋼.中國(guó)需穩(wěn)健調(diào)整計(jì)劃生育政策〔EB/OL〕.中國(guó)農(nóng)業(yè)新聞網(wǎng)，〔2012-02-17〕http://www.farmer.com.cn/news/jjsn/200911/t20091126_502219.htm.

3 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究〔M〕.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:26-30.

4 張秋平，丁賢彬，黃 靜.611例社區(qū)老年人健康狀況及影響因數(shù)調(diào)查〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2011;40(27):2765-6.

5 石永紅，衛(wèi)敏麗.我國(guó)城鄉(xiāng)空巢家庭超50%城鄉(xiāng)家庭養(yǎng)老條件明顯缺失〔EB/OL〕.新華網(wǎng)，〔2010-11-07〕，http://news.xinhuanet.com/society/2010-11/07/c_12747052.htm.

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8 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要〔EB/OL〕.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，〔2011-05-27〕，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201105/51862.htm

9 陳塤吹，姚 嵐.2005-2010年我國(guó)醫(yī)療救助籌資與補(bǔ)助狀況分析〔J〕.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011;24(5):49-51.

10 李文君.城市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求及洛陽(yáng)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(13):2541-3.

11 國(guó)務(wù)院.中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃〔EB/OL〕.中國(guó)新聞網(wǎng)，〔2011-09-23〕， http://www.chinanews.com/gn/2011/09-23/3349429.shtml.