蘇鵬飛 段東奎 (南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽(yáng) 473000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺大皰是臨床上常遇到的一種疾病，多為老年患者、其癥狀重、病情復(fù)雜，臨床治療棘手，治療效果差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。由于老年患者自身免疫功能降低，全身臟器功能均有不同程度衰退，心肺功能差;內(nèi)科治療過(guò)程長(zhǎng)，效果差，并發(fā)癥多，肺大皰破口難以愈合，且愈合后容易復(fù)發(fā)〔1〕;我科采用胸腔鏡手術(shù)治療COPD合并肺大皰，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院COPD合并肺大皰患者29例，男27例，女2例，年齡61～72〔平均(64.42 ±4.91)〕歲，均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。病例選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn):①有胸悶、氣急等癥狀經(jīng)保守治療效果不佳;②胸部CT、肺通氣血流灌注掃描有明確的可切除肺大皰區(qū)域;③合并有肺大皰破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的患者，經(jīng)保守治療效果不好。均經(jīng)正規(guī)的抗感染、解痙、平喘治療;嚴(yán)格控制肺部感染、支氣管哮喘、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善一般狀況;嚴(yán)格控制存在的其他并發(fā)癥;術(shù)前積極進(jìn)行呼吸功能鍛煉，行動(dòng)脈血?dú)?、肺功能、心臟超聲全面評(píng)價(jià)患者的心肺功能。

1.2 方法 雙腔氣管插管全麻，健側(cè)90°臥位，術(shù)側(cè)上肢外展懸吊，胸腰間區(qū)升高，增加肋間隙，一般采用3個(gè)長(zhǎng)約2 cm切口;于腋中線第7或第8肋間行長(zhǎng)約2 cm切口為腔鏡觀察孔，單肺通氣，置入胸腔鏡后先做探查，了解胸腔有無(wú)粘連，病變的位置、范圍等，腋前線第4或第5肋間、腋后線與肩胛下線之間第5或第6肋間作為操作孔，如胸腔無(wú)粘連或有少量纖維樣粘連，則行全胸腔鏡操作，如胸腔廣泛粘連，則根據(jù)病變部位，延長(zhǎng)一操作孔至4～6 cm，行胸腔鏡輔助小切口進(jìn)行操作;處理肺大皰時(shí)，應(yīng)自上而下仔細(xì)檢查肺表面、肺尖、肺裂。對(duì)于葉間裂或下葉的肺大皰，可更換術(shù)者與助手的位置，或?qū)⑿厍荤R孔與操作孔交換，使術(shù)野向下方便操作;應(yīng)用腔鏡用直線切割縫合器在肺大皰基底部的正常肺組織緣切除肺大皰;對(duì)彌漫性肺大皰或氣腫性肺大皰，在處理完肺大皰組織后用生物蛋白膠、可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料(奈維)粘貼于肺創(chuàng)面，或行胸膜腔固定。術(shù)后由探查孔置管行胸腔閉式引流術(shù)，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后第3、6個(gè)月肺功能，記錄用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、殘氣量占肺總量比值(RV/TLC)對(duì)比患者手術(shù)前后肺功能的變化。

2 結(jié)果

所有患者均痊愈出院，無(wú)術(shù)中及術(shù)后死亡。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，隨訪期間，術(shù)前存在氣胸的患者術(shù)后均未復(fù)發(fā);術(shù)后肺功能均有不同程度改善，胸悶、氣短癥狀明顯減輕;術(shù)后3、6個(gè)月肺功能均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后肺功能的比較(，%)

表1 手術(shù)前后肺功能的比較(，%)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05

47.6±6.5 55.8±6.1 47.9±5.4 47.9±6.4術(shù)后3個(gè)月 55.4±5.71)64.7±5.71)58.6±4.11)36.3±4.51)術(shù)后6個(gè)月 56.3±5.21)64.3±4.91)57.9±4.81)37.1±3.61)FVC% MVV% RV/TLC手術(shù)前FEV1%

3 討論

COPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性加重，多見(jiàn)于老年人。在COPD的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管由于炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而極易形成肺大皰。此類病人存在不同程度的胸悶、氣短、活動(dòng)耐量下降，肺儲(chǔ)備功能處于邊緣狀態(tài)，生活質(zhì)量差，且極易出現(xiàn)肺大皰破裂引起張力性氣胸，甚至危及生命。多數(shù)病人不能耐受外科常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，臨床上缺乏有效治療手段。電視胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在胸外科領(lǐng)域中越來(lái)越廣泛得應(yīng)用，已被視為治療肺大皰的首選方法。但由于COPD伴肺大皰患者心肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故對(duì)手術(shù)指征的把握、術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中的操作，圍術(shù)期的管理均須嚴(yán)格要求，方可達(dá)到滿意的療效。

COPD伴肺大皰被認(rèn)為是彌漫性病變，當(dāng)存在無(wú)功能的壓迫周圍組織的肺大皰，估計(jì)手術(shù)切除能夠緩解呼吸困難或者小范圍切除能改善肺功能者被認(rèn)為有手術(shù)指征〔3〕。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸或內(nèi)科保守治療無(wú)效的氣胸、肺大皰合并繼發(fā)感染者，也應(yīng)積極考慮外科手術(shù)治療;尤其對(duì)合并有彌漫性肺氣腫的肺大皰，首先必須確切估計(jì)，肺大皰切除術(shù)后是否能減少生理死腔，降低氣道阻力，改善因肺大皰對(duì)周圍組織的壓迫，提高呼吸功能。術(shù)前常規(guī)行胸部薄層CT檢查，準(zhǔn)確判斷肺大皰的大小、部位、是否為氣腫彌漫性是把握手術(shù)指征的關(guān)鍵，術(shù)前必須行動(dòng)脈血?dú)鈾z查、了解患者有無(wú)通氣、換氣功能障礙、行肺功能測(cè)定、心臟超聲檢查，評(píng)價(jià)患者心肺功能。

由于此類患者手術(shù)前均存在不同程度的并發(fā)癥及不良生活習(xí)慣，術(shù)前必須予以糾正，改善。對(duì)于合并高血壓、糖尿病等此類基礎(chǔ)病史的患者需控制其相應(yīng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi);對(duì)于術(shù)前存在長(zhǎng)期大量吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣的患者需戒煙酒半個(gè)月以上;最重要的是，對(duì)于術(shù)前存在肺部感染、支氣管哮喘等肺部疾病的患者，術(shù)前必須有效控制肺部感染、支氣管哮喘，進(jìn)行超聲霧化、藥物平喘解痙、練習(xí)深吸氣提高肺通氣量、胸部理療、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。這樣可最大程度減少圍術(shù)期并發(fā)癥。

由于此類病人雙肺均存在病變，肺彈性差，術(shù)中需單肺通氣，麻醉及復(fù)蘇過(guò)程中易出現(xiàn)對(duì)側(cè)自發(fā)性氣胸，故麻醉過(guò)程中需給予高頻小潮氣量通氣、減低氣道壓及呼吸末正壓，加用平喘解痙藥物，復(fù)蘇過(guò)程中充分止痛等措施可有效防止出現(xiàn)對(duì)側(cè)自發(fā)性氣胸;術(shù)中密切觀察，一旦出現(xiàn)對(duì)側(cè)自發(fā)性氣胸需及時(shí)處理，避免張力性氣胸危及生命。術(shù)中操作時(shí)，由于COPD患者的肺大皰具有數(shù)量多、分布廣、肺組織彈性差、多伴胸膜腔粘連的特點(diǎn)。因此，熟練而規(guī)范的操作是手術(shù)成功的保證。對(duì)于數(shù)目較少且位置相對(duì)集中的直徑小于3 cm的肺大皰可采用腔鏡用直線切割縫合器直接切除，對(duì)于對(duì)巨大肺大皰組織不能萎陷影響操作的，可先剪破，再行切除，對(duì)于多發(fā)的直徑小于1cm的彌漫性肺大皰，可在腔鏡下用鈦夾、結(jié)扎或電凝對(duì)肺表面的大皰進(jìn)行全面燒灼，使之融合消失，對(duì)于胸腔廣泛粘連者，需胸腔鏡輔助小切口，進(jìn)行直視下操作。在盡可能保存正常肺組織的前提下，最大限度地切除破壞病變組織;最大限度地保護(hù)患者肺功能。術(shù)后持續(xù)性肺漏氣是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥〔4〕，它是影響胸腔鏡手術(shù)廣泛開(kāi)展的關(guān)鍵技術(shù)之一〔5〕。COPD患者的肺組織質(zhì)量差，肺切割面及針腳周圍容易漏氣，粘連分離后肺臟層胸膜創(chuàng)面亦可漏氣。術(shù)中使用切割縫合器時(shí)應(yīng)盡量做到:保持靶區(qū)組織的平整性;保證肺切割端相互重疊;對(duì)彌漫性肺大皰和慢性阻塞性肺氣腫患者，采用可吸收性聚乙醇酸修補(bǔ)材料，并用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，可減少創(chuàng)面漏氣。給予機(jī)械胸膜摩擦、肺表面涂抹高滲糖也是一種簡(jiǎn)單有效的方法，對(duì)于預(yù)計(jì)術(shù)后可能出現(xiàn)漏氣量較多的患者，關(guān)胸前給予上、下兩根胸管充分引流，避免出現(xiàn)包裹性液氣胸，影響術(shù)后肺復(fù)張。

由于此類患者肺功能差，經(jīng)麻醉、手術(shù)打擊，肺功能短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步下降，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，且經(jīng)氣管插管、術(shù)中刺激，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，患者術(shù)后咳嗽無(wú)力，易出現(xiàn)阻塞性窒息，故術(shù)后常規(guī)帶氣管插管36～48 h，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，如病情需要，及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后嚴(yán)格精細(xì)的呼吸道管理是減少肺部感染、預(yù)防支氣管哮喘、呼吸衰竭等一系列術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華呼吸和結(jié)核雜志，2007;30(1):8.

2 劉曉川，楊 寧.電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)合并慢性阻塞性肺病的老年自發(fā)性氣胸的療效觀察〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011;19(11):1938-9.

3 吳云飛，稅躍平.胸腔鏡手術(shù)對(duì)慢性阻塞性肺病伴肺大皰患者的治療研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011;19(11):1860-1.

4 Ayed AK.Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax:prospective randomized study〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;75(5):1593-6.

5 Marco M，Maurizio Z，Andrea M，et al.Bullous emphysema versus diffuse emphysema:a functional and radiologic comparison〔J〕.Resp Med，2005;99(2):171-8.