劉翠華 張盤德 容小川 周惠嫦 劉 震 林楚克 李桂恩 邱運奕

(佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 佛山 528000)

腦卒中偏癱患者由于患側(cè)肢體主動活動不足及肌張力低下等原因?qū)е虏贿m當?shù)匮娱L臥床時間，從而引起全身的肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)不同程度的運動功能障礙，主要表現(xiàn)在患側(cè)肢體的負重能力、穩(wěn)定性不同程度的減退〔1〕。偏癱患者肢體功能的恢復(fù)直接關(guān)系到患者能否獨立生活以及對社會、家庭的依賴程度;而早期綜合康復(fù)治療可縮短腦卒中患者弛緩性癱瘓的時間，促進其肢體運動功能的恢復(fù)〔2〕。因此，臨床上急需一種當臥床患者臨床狀況穩(wěn)定，就可逐步開始早期訓練并對他們實施具有一定挑戰(zhàn)性而又安全的治療方案。本研究旨在觀察一種新型的下肢智能反饋訓練系統(tǒng)對腦卒中所致下肢運動功能障礙進行治療的效果及其對患者血壓、脈搏的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2010年4～8月在我院住院進行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者。診斷符合1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，并經(jīng)CT或MRI證實。入選標準:①腦梗死、腦出血后出現(xiàn)偏癱并且不能獨立站立者;②病程＜3個月;③生命體征正常，病情不再進展，意識清醒，能配合治療;④年齡55～85歲。排除標準:①診斷為腦梗死、腦出血，但不伴有下肢運動功能障礙者;②神志不清者或伴有明顯認知障礙、精神障礙者;③房顫患者;④年齡在55歲以下或85歲以上者。剔除標準:①不符合納入標準者;②未按規(guī)定完成治療者;③無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。將患者隨機分為智能組和普通組，按臨床試驗研究方案共入組69例，剔除9例，60例完成了試驗。其中男性35例，女性25例，年齡58～83歲，平均年齡(63.27±11.22)歲。兩組患者年齡、性別、病情及病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前一般情況比較

1.2 設(shè)備與方法 智能組給予常規(guī)藥物治療、物理因子治療、常規(guī)康復(fù)訓練及采用A1型肢體智能反饋訓練系統(tǒng)(廣州一康醫(yī)療設(shè)備實業(yè)有限公司生產(chǎn))訓練，該系統(tǒng)是由站立床、減重步行訓練系統(tǒng)和下肢智能反饋訓練器(MOTORMED訓練器)整合成一體的下肢智能反饋訓練系統(tǒng)。普通組給予常規(guī)藥物治療、物理因子治療、常規(guī)康復(fù)訓練及采用YK-8000B電動起立床(廣州一康醫(yī)療設(shè)備實業(yè)有限公司生產(chǎn))或LA268-4型電動起立床(廣州科安貿(mào)易有限公司生產(chǎn))訓練。站立訓練角度視患者耐受情況從60°開始，逐漸增加角度，兩組患者均每天治療1次，每次20～30 min，每周6 d，共4 w。訓練中若患者出現(xiàn)眩暈、心慌、眼發(fā)黑、惡心欲吐、面色蒼白、出冷汗等癥狀，則立即將起立床降低角度或放平，癥狀消失后再訓練。

血壓脈搏測量方法依據(jù)標準血壓測量程序，采用OMRON HEM-7000型電子血壓計測量右上臂血壓。分別在治療的第1天、第2天和第5天測量患者4段時間的血壓:臥位(在電動起立床上平臥3 min)、站立訓練3 min、站立訓練20 min、站立訓練30 min時。分別連續(xù)測量2次血壓和脈搏，取其平均值作為分析值。

1.3 評定方法 對兩組患者在訓練治療前、治療后2、4 w由專人進行下肢肌力、下肢肌張力、下肢運動功能和步行功能的評定。肌力評定用徒手肌力評定法(MMT)，肌張力評定采用改良后Ashworth痙攣分級量表評定，下肢運動功能評定用Fugl-Meyer下肢評定量表評定，步行功能評分采用Holden步行功能評定量表。觀察兩組患者的血壓、脈搏等心血管反應(yīng)和直立位下有無頭暈、心慌及下肢腫脹等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有資料均用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗或趨勢χ2檢驗，非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢肌力、下肢肌張力、下肢運動功能和步行功能改善情況 智能組治療2、4 w后與治療前比較，患側(cè)下肢肌力、下肢肌張力、下肢運動功能和步行功能均有顯著改善(P＜0.05，P＜0.001);普通組治療2、4 w后與治療前比較，患側(cè)下肢肌力、下肢運動功能和步行功能均有顯著改善(P＜0.05)，患側(cè)下肢肌張力也有好轉(zhuǎn)，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組患者治療2、4 w后比較，患側(cè)下肢肌力、下肢肌張力、下肢運動功能和步行功能均沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2～表5。

表2 治療前后下肢肌力評定結(jié)果(n，n=30)

表3 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢肌張力的變化(n，n=30)

表4 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢運動功能的變化( s，n=30)

表4 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢運動功能的變化( s，n=30)

與治療前比較:1)P＜0.05，與普通組比較:2)P＜0.05

2 w 4 w智能組 14.17±6.22 18.12±6.231)2) 24.80±5.941)2)組別 治療前普通組 14.96±7.23 19.35±6.451) 23.58±6.451)t值 0.509 0.704 P值0.613 0.485

表5 治療前后步行功能評定結(jié)果(n，n=30)

2.2 兩組患者心血管調(diào)節(jié)能力變化情況 兩組患者的臥位血壓、脈搏無顯著差異;站立訓練后2組患者的血壓、脈搏變化見表6、表7。兩組患者體位性低血壓(OH)主要發(fā)生在站立3 min內(nèi)，智能組和普通組OH總發(fā)生率分別為27.8%、63.3%，有癥狀OH發(fā)生率分別為1.1%、10.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，提示下肢智能反饋訓練可以有效減少OH的發(fā)生。有癥狀患者主要表現(xiàn)為頭暈、心慌、眼發(fā)黑、惡心、面色蒼白，治療師發(fā)現(xiàn)后立即將起立床放平，休息幾分鐘后癥狀消失，未終止治療，無暈厥和休克發(fā)生。

表6 智能組與普通組血壓比較( s，mmHg，n=30)

表6 智能組與普通組血壓比較( s，mmHg，n=30)

與臥位血壓比較:1)P＜0.01;與普通組比較:2)P＜0.01，3)P＜0.05

指標 收縮壓智能組141.9±20.2 142.1±23.5 81.4±12.1 81.7±13.9 3 min血壓 134.8±17.91)2)126.1±21.71)82.0±11.52) 76.8±14.21)20 min血壓 135.2±19.01)2)124.6±20.21)81.7±12.83) 77.5±13.91)30 min血壓 135.1±17.91)2)123.7±21.81)82.3±10.62) 75.9±12.91)3 min變化值 －7.2±12.62) －15.9±21.3 0.6±8.92) -4.9±11.8 20 min變化值 －6.8±15.22) －17.5±19.5 0.3±10.52) －4.2±11.8 30 min變化值 －6.8±14.42) －18.3±23.8 0.8±8.82)普通組臥位血壓普通組舒張壓智能組－5.7±13.4

表7 智能組與普通組脈搏比較(s，次/min，n=30)

表7 智能組與普通組脈搏比較(s，次/min，n=30)

與臥位時脈搏比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05;與普通組比較:3)P＜0.01，4)P ＜0.05

5.1±11.6 72.8±13.7 75.4±12.0 3 min脈搏 73.8±14.14) 78.3±11.82)20 min脈搏 75.2±13.52)3) 80.9±13.91)30 min脈搏 74.1±13.52)3) 80.9±14.11)3 min增加值 1.0±5.3 1.9±8.6 20 min增加值 2.4±7.63) 5.1±10.4 30 min增加值 1.4±6.33)指標 智能組 普通組臥位時脈搏

3 討論

許多腦卒中患者病后多以臥床為主，但臥床時間過長會導致廢用綜合征，出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮、肺功能下降、體位性低血壓、智力減退等一系列征候群。但大多數(shù)廢用綜合征的表現(xiàn)可以通過積極的康復(fù)訓練得到預(yù)防，例如站立訓練和行走訓練等。研究資料表明，站立床訓練、減重行走訓練和下肢智能反饋訓練器對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)有明顯的效果〔3～6〕。雖然站立床訓練可以幫助病人減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，維持脊柱、骨盆及下肢的應(yīng)力負荷，是促進病人功能恢復(fù)的有效手段;但傳統(tǒng)站立床治療讓病人處于直立狀態(tài)不動，通常會引發(fā)血液循環(huán)方面的并發(fā)癥〔7〕。減重行走訓練在開始訓練時，需要2名治療師提供手法幫助以矯正患者的步態(tài)偏差。1名治療師坐在患者的偏癱側(cè)，在擺動期腳觸地時訓練患側(cè)以足跟接觸地面，在擺動中期防止膝過伸，促進對稱步幅和支撐期的出現(xiàn);另1名治療師站在患者后面，促進體重轉(zhuǎn)移到支撐腿、髖過伸、骨盆旋轉(zhuǎn)和軀干直立。這樣的訓練給治療師工作負擔加重，并且對患者的要求較高，要在清醒的狀態(tài)下訓練，有相當?shù)捏w力和毅力完成訓練。下肢智能反饋訓練器(MOTORMED訓練器)治療時，通常只能在臥位或坐位下進行，這對患者的訓練帶來一定的局限性。因此，臨床上急需一種當臥床患者臨床狀況穩(wěn)定，就可逐步開始早期訓練并對他們提出一定挑戰(zhàn)性，但又可以彌補以上治療方法所帶來不足的臨床康復(fù)治療方案。

A1型肢體智能反饋訓練系統(tǒng)是由站立床、減重步行訓練系統(tǒng)、下肢智能反饋訓練器整合成一體的肢體智能反饋訓練系統(tǒng)，這種新的生物反饋起立床可以比傳統(tǒng)的訓練床提供更高的耐受量、更快、更安全的訓練〔8〕。主要具備以下功能:①0～80°的漸進性直立床結(jié)合下肢的被動踏板運動可達到循序漸進的訓練，防止體位性低血壓的發(fā)生，改善心血管調(diào)能力。較高步頻、較小范圍的運動可以激活失去活力的肌肉。②較慢步頻、較大范圍的下肢運動能夠降低肌肉痙攣，節(jié)省治療師的工作量。③循環(huán)的踏步能夠抑制異常的運動模式，促進分離運動的發(fā)生。④雙側(cè)踏板上的彈簧可產(chǎn)生正常人步行時的生理載荷，這種生理載荷所產(chǎn)生的本體感覺傳入刺激是CPG的一個很重要的刺激形式。⑤減重條件下的踏步訓練。⑥模仿正常人的生理步態(tài)。由此可見，A1型肢體智能反饋訓練系統(tǒng)不但具備站立床、減重步行訓練系統(tǒng)、下肢智能反饋訓練器的功能，而且可以彌補傳統(tǒng)站立床、減重步行訓練系統(tǒng)和下肢智能反饋訓練器在訓練過程中單獨使用的不足之處。

下肢肌力和下肢運動功能是步行能力重要的決定因素〔9，10〕，而嚴重的痙攣往往會影響患者的運動功能，如在步行中呈現(xiàn)“痙攣步態(tài)”，也會造成日常生活不便和護理困難等一系列問題。如果痙攣問題處理不當，還會引起肌肉和關(guān)節(jié)的并發(fā)癥如疼痛、攣縮和畸形等，進一步加重殘疾。本研究證明，智能組不但能改善腦卒中偏癱患者下肢肌力、下肢運動功能和步行功能外，也能更好地降低患者下肢的肌張力。因此筆者認為，應(yīng)用整合下肢踏步運動和減重支持訓練的新型起立床訓練優(yōu)于傳統(tǒng)的起立床訓練。

長期臥床者開始站立最易出現(xiàn)體位性低血壓，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏增加及有冷汗、心慌、頭暈等不適癥狀。這主要是患者在體位轉(zhuǎn)換過程中易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙及血液流向無力的下肢靜脈床所致。本研究提示:①智能組患者所應(yīng)用的A1型下肢智能反饋訓練系統(tǒng)集成了電動站立床、減重支持訓練系統(tǒng)、MOTORMED踏步訓練器，能在站立訓練的同時進行下肢被動踏板運動，循環(huán)的踏步能夠抑制異常的運動模式，促進分離運動的發(fā)生。②肌肉的收縮舒張對靜脈產(chǎn)生“按摩效應(yīng)”，促進血液回流。下肢運動有可能激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，重新恢復(fù)血管平肌的緊張性，使患者的下肢血管收縮，防止血液淤滯。③減重支持下的踏步訓練，減輕下肢的負荷。所以站立訓練時的血壓、脈搏波動減小，顯著減少體位性低血壓的發(fā)生。因此，筆者認為，A1型肢體智能反饋訓練系統(tǒng)能改善腦卒中患者下肢肌力、降低下肢肌張力、改善下肢運動功能及步行能力，與傳統(tǒng)普通站立床比較，站立訓練時患者的血壓、脈搏波動更小，體位性低血壓的總發(fā)生率及有癥狀體位性低血壓的發(fā)生更小、更安全。

1 Liston R，Brouwer B.Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the balance master〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1996;77:425-30.

2 曹玉靈，馬 超，伍少玲.等.早期綜合康復(fù)對腦卒中患者運動功能和ADL能力的影響〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2006;21(11):1029-30.

3 陳 旗，王 彤，唐金榮.等.電動床站立訓練對偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2003;25(4):2362-8.

4 Visintin M，Barbeau H，Bitensky NK.A new approach to re-train gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation〔J〕.Stroke，1998;29:1122-8.

5 Hesse SA，Bertelt C，Jahnke MT，et al.Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients〔J〕.Stroke，1995;26:976-81.

6 劉翠華，張盤德，楊杰華.等.應(yīng)用智能康復(fù)訓練器對腦卒中患者綜合康復(fù)治療的療效觀察〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2011;17(1):62-3.

7 姚愛明，關(guān) 驊，張貴平，等.SCI后體位性低血壓的臨床研究〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2005;20:47-50.

8 Liu DS，Chang WH，Wong AM，et al.Development of a biofeedback tilttable for investigating orthostatic syncope in patients with spinal cord injury〔J〕.Med Biol Eng Comput，2007;45:1223-8.

9 Nadeau S，Arsenault AB，Gravel D.Analysis of the clinical factors determining natural and maximal gait speeds in adults with a stroke〔J〕.Am J Phys Med Rehabil，1999;78(2):123-30.

10 Hsu AL，Tang PF，Jan MH.Analysis of impairments influencing gait velocity and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2003;84(8):1185-93.