張曉玲 付善萍 (畢節(jié)市人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700)

血液透析患者多采用臨時(shí)或長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管作為首選血管通路，但是導(dǎo)管感染也是臨床上最常見(jiàn)的并發(fā)癥，直接影響留置導(dǎo)管的使用〔1〕。我院血液透析中心在加強(qiáng)血液透析導(dǎo)管管理的基礎(chǔ)上，選用頭孢噻肟鈉聯(lián)合阿奇霉素或左氧氟沙星治療導(dǎo)管感染，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心收集了2010年8月至2011年10月經(jīng)中心靜脈置管行血液透析期間發(fā)生導(dǎo)管感染的患者30例，其中男12例，女18例，年齡56～79〔平均(63±2.5)〕歲，均為慢性腎衰竭患者，7例并發(fā)糖尿病。其中行頸內(nèi)靜脈置管24例，股靜脈置管6例，置管期間均出現(xiàn)了導(dǎo)管感染引起的發(fā)熱、寒戰(zhàn)等病狀。治療時(shí)分為兩組，每組15例，各有12例頸內(nèi)靜脈置管和3例股靜脈置管。雙腔透析導(dǎo)管的留置時(shí)間約為10～360 d。治療期間，對(duì)30例患者均進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)。兩組性別、年齡、病原菌分布和病情嚴(yán)重程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 長(zhǎng)期留置管長(zhǎng)36～40 cm，質(zhì)地柔軟，選擇Quinton雙腔透析導(dǎo)管，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，將導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。臨時(shí)透析導(dǎo)管長(zhǎng)13～16 cm，質(zhì)地較硬，選用Gambro、Quinton雙腔透析導(dǎo)管，置管術(shù)在血液凈化中心內(nèi)完成，遵循頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺操作常規(guī)進(jìn)行。

1.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。每次治療前鋪消毒治療巾，操作者和患者皮膚廣泛嚴(yán)格消毒，導(dǎo)管穿刺口嚴(yán)格消毒，操作者在開(kāi)機(jī)和收機(jī)時(shí)均需戴無(wú)菌手套、口罩操作。在管端下方墊無(wú)菌巾，使用沾有碘伏的無(wú)菌紗布擰洗管端，清除血漬。注意減少導(dǎo)管頭在空氣中的暴露時(shí)間，封管后需用一次性無(wú)菌肝素帽密封，最后用紗布包裹并固定好。換藥時(shí)，患者和護(hù)士均戴口罩，以防口、鼻腔的細(xì)菌進(jìn)入換藥區(qū)〔2〕。

1.2.3 導(dǎo)管感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Blot等〔3〕技術(shù)進(jìn)行操作療效診斷。

1.2.4 治療方法及療效觀察 治療組:3.0 g頭孢噻肟鈉加入100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d;0.25g阿奇霉素加入250 ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d。對(duì)照組:3.0 g頭孢噻肟鈉加入100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d，0.10 g左氧氟沙星加入250 ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d。兩組療程均為10～14 d。治療后均對(duì)導(dǎo)管沖洗液和外周血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管感染發(fā)病時(shí)間及病原學(xué)檢查 30例患者中外周血白細(xì)胞(WBC)＞10.0×109/L 18例(60%)，其中 WBC＞20.0×109/L 6例(20%)。30例患者導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，血培養(yǎng)均見(jiàn)同菌種。30例患者最早于置管后第6天出現(xiàn)導(dǎo)管感染，最晚于置管后第40天發(fā)生，在置管后第8～14天發(fā)生率最高。

2.2 各主要病原菌的構(gòu)成 30例患者導(dǎo)管沖洗液均培養(yǎng)出細(xì)菌，且與外周血培養(yǎng)的菌株相同，分離出菌株7種。兩組各有6例患者合并2種細(xì)菌感染。見(jiàn)表1。

表1 菌株分類(lèi)及其構(gòu)成比〔n(%)，n=15〕

2.3 不同抗生素治療后效果比較 治療24 h后，治療組體溫均恢復(fù)正常，導(dǎo)管培養(yǎng)和細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，24 h細(xì)菌清除率為100%;對(duì)照組有10例患者在24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，其他5例在治療48 h后體溫恢復(fù)正常，24 h細(xì)菌清除率為66.67%。兩組患者的24 h細(xì)菌清除率比較差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性感染，包括出口感染、隧道感染、導(dǎo)管定植感染和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，具有其中之一者即可診斷〔4〕。近年來(lái)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是維持性血液透析患者應(yīng)用中心靜脈留置導(dǎo)管的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅決定了留置導(dǎo)管壽命，而且會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重感染甚至導(dǎo)致患者死亡。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，根據(jù)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他感染病灶，即可高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)的感染。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，因感染死亡的患者中敗血癥發(fā)生率高達(dá)75%，而血液透析患者死于敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的30～50倍〔5〕，甚至更高，故應(yīng)當(dāng)引起廣大臨床工作者的重視。導(dǎo)管或局部感染可先行抗感染治療，而無(wú)需拔管〔6〕。

頭孢噻肟鈉為第三代β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，通過(guò)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的破壞而發(fā)揮其殺菌作用，對(duì)革蘭陰性(G－)、革蘭陽(yáng)性(G+)需氧菌和一些厭氧菌均有抗菌活性，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌屬有強(qiáng)大的抗菌活性，但對(duì)金黃色葡糖球菌的抗菌活性較差，對(duì)銅綠假單胞菌幾乎無(wú)抗菌活性，陰溝腸桿菌、腸球菌對(duì)本品耐藥。左氧氟沙星是第三代喹諾酮類(lèi)抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻斷細(xì)菌的合成和復(fù)制過(guò)程，而導(dǎo)致細(xì)菌靜止死亡;主要作用于G+、G－菌及沙眼衣原體、肺炎支原體等，具有廣譜抗菌作用，但是對(duì)腸球菌和厭氧菌的抗菌活性較差〔7〕。阿奇霉素是較為常見(jiàn)的新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，致使細(xì)胞壁合成的過(guò)程停止，細(xì)菌停止生長(zhǎng);作為廣譜抗生素，其對(duì)G+菌、厭氧菌、支原體等有較強(qiáng)的抗菌活性，彌補(bǔ)了β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的不足。

傳統(tǒng)的藥理學(xué)認(rèn)為，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等快速抑菌劑不宜與β-內(nèi)酰胺類(lèi)等快速殺菌劑聯(lián)用，若兩者合用，則抑菌劑可能會(huì)對(duì)殺菌劑發(fā)生抑制作用。但是近年來(lái)的研究及實(shí)踐證明，二者合用有助于提高療效，改善預(yù)后〔8〕，國(guó)內(nèi)外在導(dǎo)管相關(guān)性感染治療中也都提倡二者聯(lián)合使用〔9〕。本次治療中，治療組選用頭孢噻肟鈉與阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用。相互彌補(bǔ)抗菌譜的不足，可增強(qiáng)藥物對(duì)于各類(lèi)感染細(xì)菌的查殺，避免延誤病情;增強(qiáng)了抗炎作用，阿奇霉素可以對(duì)細(xì)菌生物被膜的生成起到抑制作用，清除并破壞生物被膜，在此基礎(chǔ)上，頭孢噻肟鈉繼而發(fā)揮其強(qiáng)大的殺菌作用，將細(xì)菌清除。兩者合用，可提高療效，改善預(yù)后。

同時(shí)，阿奇霉素耐酸特性較為突出，整體化學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，且具有較強(qiáng)的細(xì)胞穿透力，所以在人體吸收后可以迅速輸送至相關(guān)組織〔10〕。在體內(nèi)各組織內(nèi)濃度可達(dá)同期血濃度的10～100倍，在巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞內(nèi)濃度高，巨噬細(xì)胞能將阿奇霉素運(yùn)轉(zhuǎn)至炎癥部位〔11〕。綜合抗生素的藥物性質(zhì)和藥動(dòng)學(xué)特性，本治療方案采用阿奇霉素及頭孢噻肟鈉聯(lián)合給藥方案，療效顯著，痊愈率高于對(duì)照組。

總之，頭孢噻肟鈉與阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用于導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床治療，打破了傳統(tǒng)的治療理念及藥物應(yīng)用方式，全面提高臨床療效和安全性，對(duì)促進(jìn)患者的早日恢復(fù)具有積極的意義，值得臨床推廣。

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