田晉嗣 何建勝 (麗水市中醫(yī)院外科，浙江 麗水 323000)

早期炎性腸梗阻是腹部術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%〔1〕，絕大多數(shù)是由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥所致的機械性與動力性并存的炎癥性腸梗阻。老年人胃腸道黏膜屏障功能衰退，胃腸道血供減少，腸蠕動減少，加之老年人并存疾病多，機體營養(yǎng)缺乏，行動減少，腸功能恢復(fù)緩慢，腹部術(shù)后更易發(fā)生早期炎性腸梗阻氣〔2〕。早期炎性腸梗阻有其病理特殊性，如果處理不當往往會引起腸瘺、重癥感染、短腸綜合征等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命〔3〕;尤其對于老年患者，生理特點特殊，治療風(fēng)險更大，一直困擾著臨床醫(yī)師。本文就我院采用中西結(jié)合治療老年性腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床評價進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2012年12月我院收治的腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻老年患者58例。納入標準:(1)年齡60～80歲;(2)符合早期炎性腸梗阻診斷標準〔4〕，腹部X線片見腸管擴張、氣液平面，CT掃描見腸壁廣泛水腫、增厚、腹腔滲出，無局部狹窄部;(3)近期(1～2 w)初次腹部手術(shù)史;(4)患者資料完整，知情同意，配合服藥。排除標準:酒精和藥物依賴、精神疾病及腸麻痹、內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸套疊等機械性、麻痹性腸梗阻患者。按隨機數(shù)字法分為兩組，觀察組29例，男17例，女12例;年齡60～80〔平均(67.4±2.9)〕歲;術(shù)后發(fā)病時間4～14〔平均(8.0±2.5)〕d;胃大部切除術(shù)9例，闌尾穿孔術(shù)5例，脾破裂切除術(shù)4例，胃、十二指腸穿孔修補術(shù)4例，腸梗阻手術(shù)3例，膽道手術(shù)2例，外傷性小腸破裂修補術(shù)1例;伴高血壓20例，冠心病10例，糖尿病9例，慢性肺病6例。對照組29例，男16例，女13例;年齡13～61〔平均(37.6±3.2)〕歲;胃大部切除術(shù)8例，闌尾穿孔術(shù)6例，脾破裂切除術(shù)4例，胃、十二指腸穿孔修補術(shù)3例，腸梗阻手術(shù)3例，膽道手術(shù)3例，外傷性小腸破裂修補術(shù)1例;伴高血壓21例，冠心病9例，糖尿病8例，慢性肺病7例。兩組患者年齡、性別、術(shù)后發(fā)病時間及術(shù)式等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院確診后均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、全胃腸外營養(yǎng)支持、合理使用抗生素抗感染、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑抑制胃酸分泌、生長抑素善寧靜滴以及短期小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等常規(guī)保守治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予自擬方劑通腹湯，藥用:檳榔15 g，赤芍10 g，厚樸10 g，黃芩15 g，桃仁9 g，當歸10 g，火麻仁10 g，郁李仁 10 g，杏仁 10 g，陳皮 10 g，瓜蔞仁 10 g，丹皮10 g，萊菔子10 g。水煎100 ml，早晚各1次注入胃管，夾管2 h后開放，7 d為1個療程。

1.2.2 觀察指標 觀察腹脹、腹痛、便秘及嘔吐等癥狀變化，記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、排便時間、癥狀消失時間和住院時間，行血尿常規(guī)和肝腎功能檢查，記錄治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3 療效評價 參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔5〕擬定。(1)治愈:肛門排氣排便恢復(fù)，自覺腹脹、腹痛癥狀消失，24 h鼻胃管引流液＜400 ml，腸鳴音正常，腹部觸診柔軟，恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)，腹部X線平片或CT檢查無腸梗阻征象。(2)顯效:有肛門排氣排便，自覺腹脹、腹痛癥狀消失，24 h鼻胃管引流液＞400 ml，腸鳴音正常，腹部觸診柔軟，仍無法恢復(fù)飲食，腹部X線平片或CT檢查無腸梗阻征象。(3)有效:仍無肛門排氣排便，自覺腹脹、腹痛癥狀減輕，24 h鼻胃管引流液多于400 ml，腸鳴音正常，腹部觸診柔軟，腹部X線平片或CT檢查仍有腸梗阻征象。(4)無效:上述癥狀、體征及指征無好轉(zhuǎn)甚至加重。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用配對設(shè)計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效評價〔n(%)〕

2.2 兩組患者恢復(fù)指標比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、排便時間、癥狀消失時間和住院時間均明顯短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)指標比較(±s，d，n=29)

表2 兩組患者恢復(fù)指標比較(±s，d，n=29)

住院時間觀察組 2.7±0.7 a 3.1±1.01)3.7±1.81)6.1±2.31)20.2±5.41)組別 腸鳴音恢復(fù)時間首次肛門排氣時間排便時間(h)癥狀消失時間對照組3.9±1.4 4.1±1.2 6.6±2.2 8.1±3.2 27.7±3.2

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)等均未見明顯異常，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

早期炎性腸梗阻是近年才逐漸被認識的特殊類型的腸梗阻，既往由于對其認識不清多采取外科手術(shù)治療而導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。黎介壽〔6〕報道其收治的605例腸外瘺和46例短腸綜合征中分別有35例、8例因炎性腸梗阻手術(shù)造成，強調(diào)本病不同于其他類型術(shù)后腸梗阻，盲目手術(shù)非但不能解除梗阻癥狀，還會造成嚴重并發(fā)癥，故應(yīng)以保守治療為主。目前這一觀點得到多數(shù)學(xué)者認可，如患者體溫持續(xù)上升，腹痛、腹脹加重，甚至出現(xiàn)腸絞窄及腹膜炎跡象，表明診斷有誤，應(yīng)果斷手術(shù)治療〔7〕。

臨床常規(guī)療法起效較慢，病程漫長，尤其是老年患者，耐受性較差，用藥限制較多。中醫(yī)的整體理論和辨證施治方法，使其在治療疾病時，在減毒增效方面有獨特的優(yōu)勢。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有炎性腸梗阻概念，但根據(jù)脹、痛、吐、閉等臨床表現(xiàn)，多將本病歸屬“腹痛”、“腸結(jié)”、“關(guān)格”等范疇〔8〕，認為腹部手術(shù)損傷血絡(luò)，氣血瘀滯，致腑氣不通，有本虛標實、虛實夾雜的特點，根據(jù)“六腑以通為用”的理論，故治療上宜分消水飲、通里攻下、活血化瘀、理氣止痛、瀉下通腑〔9〕。中醫(yī)文獻多以復(fù)方大承氣湯治療〔10〕，但并未對老年患者進行針對性研究。本文認為芒硝、大黃屬驅(qū)邪之重劑，老年患者正氣受損，體質(zhì)虛弱，臨床不可多用;為此，自擬通腹湯，化裁于復(fù)方大承氣湯，減少用量的同時輔以緩下類藥物，方中檳榔為君，行氣利水;臣以火麻仁、郁李仁、杏仁、陳皮通里攻下、蕩滌腸胃并能軟件潤燥，厚樸行氣散結(jié)、消除痞滿，萊菔子消食除脹，增加通腑瀉下之功，桃仁、赤芍活血化瘀，黃芩清熱燥濕;當歸、丹皮養(yǎng)血涼血，可減桃仁、赤芍活血化瘀之勢使血不妄行共為佐藥。全方共用共奏分消水飲、通里攻下、行氣活血之功。需要注意的是，老年患者腸道新陳代謝機能恢復(fù)緩慢，即使經(jīng)治療后梗阻緩解，出現(xiàn)排氣、排便，也不要直接過渡到全流飲食，仍應(yīng)盡量晚進食為宜，否則易出現(xiàn)梗阻復(fù)發(fā)。

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6 黎介壽.認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性〔J〕.中國實用外科雜志，1998;18(7):387-78.

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8 石 英，羅華友.腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療進展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2012;(2):267-8，274.

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