王玉環(huán) 黃方超 侯蔚蔚 馮亞楠 (石河子大學醫(yī)學院醫(yī)學人文研究所，新疆 石河子 832002)

民政部《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告》〔1〕顯示，截至2009年底，全國60歲及以上老年人口16 714萬人，占全國總人口的12.5%。大量老年人由于年老、失能或殘障，生活自理能力缺失，對長期的日常生活照料的需求不斷攀升，日常生活照料，是老年人長期照護服務的主要內容之一〔2〕。目前，我國長期照護產業(yè)中，從事日常生活照料的人員主要是各類長期護理機構中的照護人員和居家養(yǎng)老服務中為老服務的人員?，F(xiàn)在的狀況是照料人員數量不足，構成復雜，缺乏必要的專業(yè)培訓〔3～5〕。本研究應用Delphi法，在確定長期護理日常生活照料人員資格準入和工作內容方面做出嘗試，為規(guī)范該類人員的從業(yè)和服務政策提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究方法 Delphi法的核心〔6〕是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家們的意見，研究者對每一輪意見進行匯總整理，作為參考資料再反饋給各專家，反復多次使意見趨于一致，得到一個比較一致的且可靠性較大的結論或方案。成立協(xié)調領導小組，由6人組成:副教授2人，講師2人，研究生2人。主要任務:擬定研究主題，編制專家咨詢表，遴選專家，對專家意見的整理、統(tǒng)計、分析、反饋。

1.2 確定咨詢專家 選擇專家是Delphi法成敗的關鍵〔6〕，是協(xié)調領導小組的一項重要工作。通常需要從研究主題相關的各分支學科中選擇具有一定經驗的專家。專家人數不拘，一般10～50人〔7〕。選取標準為:從事公共衛(wèi)生、社區(qū)服務、衛(wèi)生管理、臨床護理、社會工作者，具有中級或以上職稱，在其專業(yè)領域工作10年以上者。共入選專家21名。

1.3 專家咨詢表 自行設計咨詢問卷，包括專家一般情況、專家對指標的熟悉程度、專家自評判斷依據和問卷正文。問卷正文是經前期調研、文獻分析、專家訪談，形成其內容框架，經課題組分析討論形成。包括日常生活照料人員資格準入的基本條件、培訓、認證、具體服務項目。條目重要性按Likert5級評分法分為五個等級:5=最重要，4=較重要，3=重要，2=不太重要，1=不重要，請專家做出選擇，同時設置修改意見欄和開放性問題，以了解專家對問卷中未提及問題的意見和建議。

1.4 專家咨詢 采用電子郵件進行專家咨詢。咨詢前向專家簡要介紹研究的基本情況，說明研究的目的、專家需要做的工作;同時對研究方法Delphi法做簡單介紹。根據第一輪咨詢的結果，修改并制定第二輪的專家咨詢問卷，同時反饋第一輪的咨詢結果，供各位專家參考，進行第二輪咨詢。熟悉程度分為5個等級:很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、不熟悉，對應系數分別是1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷系數即專家的判斷依據及其影響程度，判斷依據從實踐經驗、理論分析、同行了解和直覺4個方面進行量化，影響程度分為大、中、小。賦值量化關系如表1。專家意見協(xié)調程度一般由變異系數和肯德爾協(xié)調系數(Kendallw)來表示。變異系數越小，說明專家意見的協(xié)調程度越高。第一輪咨詢變異系數最小為0.09，最大為0.33，;第二輪咨詢變異系數最小為0.07，最大為0.32。兩輪專家咨詢的肯德爾協(xié)調系數及其檢驗如表2所示。

表1 專家判斷依據量化表

表2 兩輪咨詢的肯德爾協(xié)調系數及其檢驗

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件，計算各條目的重要性均數，4分以上選擇率，條目中選項的選擇率。專家積極系數用問卷回收率來表示;專家權威程度(Cr)用判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術平均數表示，即Cr=(Ca+Cs)/2;專家意見集中程度用條目的重要性均數表示，專家意見的協(xié)調程度用變異系數CV和Kendall協(xié)調系數W來表示。

2 結果

2.1 咨詢專家基本情況 21名咨詢專家分別來自新疆、河南、河北、安徽、北京、湖北、山東、吉林等8個省市，專家工作領域有從事公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政管理、臨床護理、社區(qū)老年健康、社會工作，分別占27.8%、22.2%、11.1%、27.8%、11.1%。工作年限在20年以上者占27.8%，10～20年的占72.2%，高級、中級職稱專家所占比例分別是88.9%、11.1%，博士、碩士學歷專家所占比例分別是38.9%、44.4%。

2.2 專家積極程度和權威程度 第一輪調查發(fā)出問卷21份，回收18份，回收率85.7%;第二輪發(fā)出問卷18份，回收18分，回收率100%。本次咨詢專家總體的權威系數為0.822，其中，權威系數在0.7～0.8的有6人，占33.3%，0.8～0.9的有8人，44.4%，0.9～1.0的有4人，占22.2%。專家權威系數均高于0.70。

2.3 專家意見集中程度和意見協(xié)調程度 專家意見集中程度用指標重要性均數來表示，均數越大，表明專家們的意見越集中。第一輪咨詢指標重要性均數最小為3.28(小于3.5，刪除該指標)，最大為4.78;第二輪咨詢指標重要性均數最小為3.72，最大為 4.89。

2.4 從業(yè)人員準入資格 ①年齡:30～50歲;②文化程度:高中、大專、中專。③從業(yè)人員需接受下列培訓:由專門的老年人長期護理培訓機構、地市級以上民政部門委托的學校、地市級以上民政部門授權的長期護理機構來承擔具體培訓;培訓時間:4～6 w;培訓項目包括職業(yè)道德教育、基礎生活照料操作、溝通交流技巧、老年人常見多發(fā)疾病知識、急救知識、老年人心理衛(wèi)生知識;培訓期間理論和實踐的比例為1∶2;結業(yè)考試由專門的老年人長期護理的管理機構組織，考試形式分為理論知識的筆試和照護技能的操作?？荚嚭细裾叩礁鞯厥忻裾块T認證，由地市級民政部門頒發(fā)上崗證，再注冊期限為3年。

2.5 日常生活照料服務內容 共分為七大類:衛(wèi)生清潔，飲食照料，排泄照料，安全保護，服藥，家政輔助，社區(qū)暫托。衛(wèi)生清潔包括日常洗漱、洗澡、修剪指(趾)甲，更衣，更換床單，清潔輪椅，清潔和整理老人衣物、被服和鞋襪等個人物品等;飲食照料包括制定食譜，提供飯菜、協(xié)助做飯，協(xié)助進膳和飲水;排泄照料包括協(xié)助如廁，協(xié)助使用相應器具;安全保護包括協(xié)助使用輪椅、拐杖等助行器，進行搬抱扶移，預防跌倒、燙傷、互傷、噎食等意外事故，調節(jié)室內光線等保護措施;服藥主要指保管口服藥，提醒、協(xié)助完成服藥;家政輔助是指各種上門服務，包括提供飯菜、起居照料、接送服務、洗衣和家務料理等，但不包括接觸老年人身體的服務。社區(qū)暫托是指為在短期內家庭成員無法給予周全照料的老人提供的照料。

3 討論

Delphi法是一種直觀預測技術，是當某問題不易獲得精確資料時組織專家系統(tǒng)地提出專家判斷的一組程序。它的優(yōu)點是:匿名性、反饋性、統(tǒng)計推斷性;不足是主觀局限性〔8〕。

一般認為，50%的回收率是可以用來統(tǒng)計分析的起碼比例，70%以上是一次很好調查的標準〔8〕。Kendall'W用來檢驗專家對指標評分結果是否一致;通過計算協(xié)調系數，可以判斷專家對指標重要性評分結果是否存在分歧〔6〕。

咨詢專家一致認為，規(guī)范化的培訓，是保證從業(yè)者資質的有效措施。本研究從培訓部門、培訓時間、培訓項目、結業(yè)考試、認證上崗等方面規(guī)范了照料人員的培訓。在培訓部門方面，可以是專門的培訓機構，也可以是民政部門委托的護理院校，亦可以是民政部門授權的長期護理機構。4～6 w的培訓時間，與民政部養(yǎng)老護理員(初級)的180標準學時的培訓期限〔9〕相當。培訓內容包含了從業(yè)所需的基本照護技能，一些基礎的醫(yī)學/護理知識以及職業(yè)道德教育。培訓需有相當量的實踐課程，多數專家認為，實踐的學時應為理論學時的2倍。結業(yè)考試由負責老年人長期護理的管理機構組織實施，考試形式分為理論知識的筆試和照護技能的操作。鑒于我國老年人長期護理機構多數為民政部門領導，可以認為，結業(yè)考試由民政部門負責。上崗證的認證、發(fā)放部門是各地市的民政部門，上崗證需每3年注冊一次。

從業(yè)人員的工作內容，主要是老年人的日常生活照料。老年人由于年老、疾病、殘障的影響，不能獨自完成日常生活中的自我照料，產生“希望有人幫一把手”的需要。課題的前期研究，得到了諸多具體的服務項目，經過整合后進行專家咨詢，得出七類主要的工作內容:服務內容、從業(yè)人員資格、服務對象界定分級、服務機構資質、效果評價、財政支持、運行管理監(jiān)督。參照日常生活活動能力評定量表(ADL)和工具性日常生活活動能力量表(IADL)〔10〕，可以發(fā)現(xiàn)，進入本研究結果的七大類服務內容，與ADL和IADL量表包含項目基本對應。僅在IADL量表中有兩項是本研究未涉及:使用電話，處理財務。前者未涉及的可能原因是我國老年人總體上不像國外老年人有使用電話的習慣;后者未涉及的可能原因是中西文化對理財觀念上的不同。另外，“購物”在本研究中是被刪除的項目，結合前期調研分析原因，購物必然涉及財務的代管和支配，而這正是老年人“不太放心交給其他人辦理的事情”。

當前，長期照料面臨的一個重要問題是缺乏訓練有素的照料人員，而這對老年人的服務非常關鍵〔11〕。建設一支照護專業(yè)隊伍，不僅是學者們的理論建議〔12〕，也是現(xiàn)實客觀的需求。建議在日常生活照料人員準入資格確立后，在部分地區(qū)先行培訓照料人員，可以是對已有照料人員的培訓，也可以是新招募人員的培訓，然后將培訓合格人員投放到社區(qū)或長期護理機構，通過實踐，進一步完善資格準入制度的相關內容，逐步形成一支專業(yè)、規(guī)范的從業(yè)隊伍，為老年人提供更貼切的長期護理服務。

致謝:衷心感謝石河子市社區(qū)衛(wèi)生服務管理指導中心曹力主任、石河子市社會福利中心張紅婷主任給予的幫助，感謝所有參與和支持訪談、咨詢的專家!

1 民政部.2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計報告〔EB/OL〕.(2010-06-10).〔2010-11-09〕.http://cws.mca.gov.cn/article/tjbg/201006/20100600081422.shtml

2 鄔滄萍.老年人長期照料護理的社會政策和產業(yè)開發(fā)芻議〔M〕.北京:華齡出版社，2001:26.

3 陳雪萍，章冬瑛，倪 榮，等.杭州市養(yǎng)老機構為老服務現(xiàn)狀調查與對策〔J〕.護理學雜志，2008;23(21):13-5.

4 王 莉，何雪燕.對我國機構養(yǎng)老的發(fā)展思考〔J〕.大眾商務，2009;10(1):34.

5 張 靜，張麗霞.將志愿者服務機制引入養(yǎng)老服務問題的研究〔J〕.西北人口，2009;30(1):47-50.

6 曾 光，李 輝.現(xiàn)代流行病學方法與應用〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994:250-70.

7 王國華，梁 樑.決策理論與方法〔M〕.合肥:中國科學技術大學出版社，2006:125-36.

8 李沛良.社會研究的統(tǒng)計應用〔M〕.北京:社會科學文獻出版社，2002:113-4.

9 民政部社會福利和社會事務司.養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標準〔EB/OL〕.(2007-12-05).〔2010-11-10〕.http://fss.mca.gov.cn/article//ywbz/200712/20071200005097.shtml

10 Gilbert Guide.Activities of Daily Living:What are ADLs and IADLs〔EB/OL〕.〔2010-11-14〕.http://www.caring.com/articles/activitiesof-daily-living-what-are-adls-and-iadls

11 吳 蓓，徐 勤.城市社區(qū)長期照料體系的現(xiàn)狀與問題-以上海為例〔J〕.人口研究，2007;31(3):61-70.

12 董紅亞.構建以照護為重心的基本養(yǎng)老體系努力實現(xiàn)老有所養(yǎng)〔J〕.西北人口，2009;30(3):80-3.