吳國(guó)志 (海南省農(nóng)墾總醫(yī)院骨2科，海南 ?？?570311)

高齡股骨頸骨折非手術(shù)治療由于并發(fā)癥多，恢復(fù)較差，目前多數(shù)學(xué)者支持以內(nèi)固定治療或人工關(guān)節(jié)置換的外科手術(shù)治療，股骨頸骨折手術(shù)治療有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。但股骨頸骨折因解剖、局部血供及生物力學(xué)的特點(diǎn)，處理不當(dāng)容易引起骨折不愈合、缺血性壞死等并發(fā)癥〔1〕。有學(xué)者報(bào)道老年骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折不愈合的危險(xiǎn)性更高，而且由于這類患者常合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎(chǔ)疾病，引起心、肺功能受損，是臨床治療的難點(diǎn)〔2〕。本文探討人工關(guān)節(jié)置換與加壓螺釘內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取2010年1月至2011年12月我科手術(shù)治療的高齡骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，患者均合并不同程度的慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，行心、肺功檢查剔除不能耐受手術(shù)病例。本次研究共納入57例病例，其中男性25例，女性32例，年齡61～80歲，平均年齡(68.9±5.8)歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為內(nèi)固定組(27例)和置換組(30例)，內(nèi)固定組均采用經(jīng)皮空心加壓螺釘治療，置換組采用人工關(guān)節(jié)置換治療。兩組患者的一般情況無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(n)

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者入院后均行止痛治療，術(shù)前積極處理內(nèi)科相關(guān)疾病，控制肺部感染，高血壓患者控制血壓在150/95 mmHg以內(nèi)，糖尿病患者控制血糖在10 mmol/L以內(nèi)，必要時(shí)可用胰島素皮治療。

1.2.2 加壓螺釘內(nèi)固定治療 患者仰臥位，全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，C臂機(jī)透視下行骨科牽引骨折復(fù)位，保持患肢外展30°內(nèi)旋15°。選取股骨粗隆下1 cm為加壓空心螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)定位器定位選取另兩個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。作1 cm的小切口，分開淺、深筋膜，肌層并徹底止血，克氏針保持前傾15°角置入股骨頸，分別沿股骨頸皮質(zhì)、股骨距置入兩枚克氏針。C臂機(jī)透視觀察位置，滿意后擴(kuò)孔器擴(kuò)孔并退出克氏針，擰入空心螺釘，沖洗切口，止血、縫合，術(shù)畢。

1.2.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，取患髖后外側(cè)切口，小心止血，暴露關(guān)節(jié)囊并作“T”形切開，顯露股骨頸骨折，取出股骨頭。髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋內(nèi)收，暴露股骨頸殘端，在小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處切除殘端，外側(cè)至股骨頸與大轉(zhuǎn)子的交界處。髓腔銼擴(kuò)髓，選取大小合適的人工股骨頭;全髖置換采用髖臼銼打磨髖臼并沖洗，選取合適髖臼并以螺釘固定，骨水泥固定股骨柄，保持股骨頸15°前傾角安裝股骨頭。沖洗切口，止血后髖關(guān)節(jié)復(fù)位，再次檢查股骨頭、臼的穩(wěn)定性以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，負(fù)壓引流，逐層縫合并關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.4 研究方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，下地時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥和患肢功能恢復(fù)情況，分析兩種治療方式的特點(diǎn)。術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)科并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥;前者包括下肢深靜脈血栓，肺部、泌尿系感染，褥瘡，后者包括固定物松動(dòng)，股骨頭壞死、骨折不愈合等?；贾δ芑謴?fù)采用Harris評(píng)分，評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率，90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79分可，低于70為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，t檢驗(yàn)分析差異性，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間的比較 見表2。置換組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均高于對(duì)照組，而術(shù)后下地時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間的比較(±s)

與內(nèi)固定組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(ml) 術(shù)后下地時(shí)間(d)置換組 30 125.7±32.41) 368.5±105.71) 14.9±5.61)內(nèi)固定組27 72.5±15.7 76.9±21.4 39.5±8.4

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較 見表3，置換組內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥顯著低于內(nèi)固定組(P＜0.05)。置換組1例患者固定物松動(dòng)，1例患者出現(xiàn)股骨柄假體周圍骨溶解;內(nèi)固定組中4例患者固定物松動(dòng)，3例骨折不愈合，5例股骨頭缺血性壞死。置換組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥顯著低于內(nèi)固定組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分比較 見表4。術(shù)后隨訪12～33個(gè)月，末次隨訪時(shí)置換組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率顯著高于內(nèi)固定組(P＜0.05)。

表3 兩組患者內(nèi)科并發(fā)癥及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分比較(n)

3 討論

經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折療效在國(guó)內(nèi)外均廣泛開展，本次研究中27例患者多合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性較低，采用內(nèi)固定治療獲得較為肯定的療效，該治療方式具有如下幾個(gè)優(yōu)勢(shì):①由于空心加壓螺釘是擰入固定股骨頸，對(duì)局部骨質(zhì)、血液循環(huán)破壞較小，出血量較少，有利于骨折愈合;②三枚螺釘呈“品”字形固定有一定的抗張、抗壓能力，有效防止患肢旋轉(zhuǎn);螺紋固定可靠，可使骨折面相互加壓嵌緊，退釘、松動(dòng)較少;③手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，切口小，時(shí)間短，老年患者易于耐受。Parker等〔3〕學(xué)者對(duì)采用內(nèi)固定術(shù)治療老年無移位股骨頸骨折，手術(shù)時(shí)間較短、可降低圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率。

關(guān)節(jié)置換已在大部分發(fā)達(dá)國(guó)家成為手術(shù)治療老年人股骨頸骨折的主要方式。關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，老年患者不易耐受，而且手術(shù)費(fèi)用較高〔4〕。有學(xué)者指出髖關(guān)節(jié)置換并不適用于所有的股骨頸骨折患者，例如合并多種慢性病，預(yù)期壽命有限等，該治療方式受益有限〔5〕。我們?cè)谛g(shù)前通過藥物及相關(guān)治療嚴(yán)格控制血壓、血糖等，并監(jiān)測(cè)心功能等，并剔除部分不能耐受的患者，因此置換組所有患者均能完成手術(shù)，圍術(shù)期并未出現(xiàn)死亡病例。相對(duì)于內(nèi)固定治療，關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后臥床時(shí)間短，有利于早期下床活動(dòng)，從而可降低內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本次研究中納入對(duì)象均為老年骨質(zhì)疏松患者，在一定程度上影響了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是內(nèi)固定組的固定物松動(dòng)以及股骨頭壞死、骨折不愈合發(fā)生率較高。分析原因在于內(nèi)置螺釘對(duì)術(shù)前存在骨質(zhì)疏松的患肢把持力較差，而且對(duì)股骨頭、頸局部具有慢性切割作用，加之手術(shù)創(chuàng)傷影響患肢局部血液循環(huán)，導(dǎo)致退釘、螺釘穿出等固定物松動(dòng)或者股骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥增加。本次研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換組1例患者固定物松動(dòng)，1例患者出現(xiàn)股骨柄假體周圍骨溶解，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥顯著低于內(nèi)固定組。有學(xué)者報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換后的假體松動(dòng)與磨損有關(guān)，每年磨損率閾值約為0.1 mm〔6〕。全髖關(guān)節(jié)置換的脫位率為4.82%，約94%的假體可使用8年，大部分患者經(jīng)保守治療不會(huì)再次脫位〔7，8〕。

本文提示關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)患肢功能恢復(fù)的效果更顯著，與其他學(xué)者研究相符〔9〕。雖然關(guān)節(jié)置換相對(duì)于內(nèi)固定治療優(yōu)勢(shì)明顯，但老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折多合并內(nèi)科疾病，一部分患者并不能耐受，或者因關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用較高，對(duì)預(yù)期壽命有限的患者臨床受益較低。加壓螺釘內(nèi)固定治療手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，出血量少的優(yōu)點(diǎn)，適用于除粉碎性骨折的絕大部分病例;而對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、全身狀況較好的骨質(zhì)疏松型股骨頸骨折老年患者，可采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，以降低術(shù)后并發(fā)癥，獲得更好的生活質(zhì)量。

1 Schmidt AH，Leighton R，Parvizi J，et al.Optimal arthroplasty for femoral neck fractures:is total hip arthroplasty the answer〔J〕?J Orthop Trauma，2009;23(6):428-33.

2 王裕民，胡永成，李 欣，等.老年伴有并存癥的股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換療效分析〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2005;16(11):1215-8.

3 Parker MJ，White A，Boyle A.Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures〔J〕.Injury，2008;39(7):791-5.

4 何大川，潘 華，彭 鵬，等.老年股骨粗隆間骨折不同手術(shù)方式的療效分析〔J〕.中國(guó)臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2011;3(1):42-6.

5 Browne JA，Pietrobon R，Olson SA.Hip fracture outcomes:does surgeon or hospital volume really matter〔J〕?J Trauma，2009;66(3):809-14.

6 Kerboull L，Hamadouche M，Courpied JP，et al.Long-term results of Charnley-Kerboull hip arthroplasty in patients younger than 50 years〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;23(418):112-8.

7 黃 炎，孔 榮，方詩元，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因分析和防治對(duì)策〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2009;17(5):333-5.

8 趙 耀，湯 健，李全利.老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換的選擇:是人工股骨頭還是全髖關(guān)節(jié)〔J〕?中國(guó)組織工程研究，2012;16(9):1692-5.

9 王裕民，李 欣，郭學(xué)峰，等.老年股骨頸骨折四種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式的臨床觀察〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2011;19(18):1510-2.