朱 怡 杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科 杭州 310003

王香桂 浙江省中醫(yī)院婦科

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群；臨床上患者多因月經(jīng)失調(diào)、不孕而就診。無排卵或偶有排卵是導(dǎo)致該病患者不孕的關(guān)鍵。氯米芬（Clomiphene Citrate，CC）常用于促排卵治療[1]。但單用氯米芬誘發(fā)排卵療效欠佳，其原因可能與CC通過影響子宮內(nèi)膜血供、內(nèi)膜厚度及組織學(xué)類型等使子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)[2]。同時(shí)PCOS患者伴有促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和睪酮（testosterone，T）水平升高等內(nèi)分泌異常[3]，進(jìn)而影響排卵及受精卵著床，導(dǎo)致妊娠困難。本研究采用中西藥聯(lián)合的治療方法，通過改善患者性激素水平及子宮內(nèi)膜容受性，以期達(dá)到提高妊娠率的目的，從而為PCOS不孕患者的治療提供一條臨床思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選病例為2008年7月—2010年2月在浙江省中醫(yī)院門診就診患者，均符合多囊卵巢綜合征及不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，共40例，按就診日期從1到40編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，沿同一方向順序獲取每個(gè)編號(hào)一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)除以組數(shù)2求余數(shù)，余數(shù)為0設(shè)為西藥組，余數(shù)為1的則為中西藥組。按上述方法分西藥組20例，年齡23～34歲，平均（27.2±2.9）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.2～26.1kg/m2，平均（22.6±1.5）kg/m2；月經(jīng)周期＜35 天 1例，～60天14例，＞60天5例（均曾服黃體酮）；中西藥組 20例，年齡 24～31 歲，平均（27.4±2.2）歲；BMI 20.2～26.8kg/m2，平均（22.4±2.0）kg/m2；月經(jīng)周期＜35天1例，～60天15例，＞60天4例（3例曾服黃體酮，1例曾行人工周期）。兩組年齡、BMI、月經(jīng)周期及性激素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]育齡婦女結(jié)婚1年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，為原發(fā)不孕。曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔1年以上，不避孕而未懷孕者，稱為繼發(fā)不孕。

1.3 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲人類生殖協(xié)會(huì)（ESHRE）和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ASRM）于2003年在鹿特丹聯(lián)合發(fā)起PCOS研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床出現(xiàn)持續(xù)無排卵或偶發(fā)排卵；②臨床和/或生化指標(biāo)提示存在高雄激素血癥，并排除其它可能導(dǎo)致高雄激素的因素（如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤和庫(kù)欣氏綜合征等）。高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)包括座瘡、多毛、肥胖，T＞0.73ng/mL。③卵巢呈多囊樣改變:雙側(cè)卵巢體積≥10cm3（長(zhǎng)×寬×厚×0.53），一側(cè)或兩側(cè)卵巢直徑2～9mm的小卵泡＞12個(gè)。符合上述三項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)者診斷為PCOS。

1.4 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)月內(nèi)未服過任何激素類藥物者，并排除有其他不孕因素及影響不孕的全身性疾病者：①器質(zhì)性病變，如卵巢腫瘤、垂體腫瘤，腎上腺疾病如腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎病變、生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變、精神病或智力有障礙者。③不按用藥規(guī)定和療程配合治療者。④藥物過敏者。⑤伴有內(nèi)、外生殖器疾病或異常和男方因素引起不孕者，如輸卵管因素、子宮因素等。⑥由于放化療、外科手術(shù)、基因、自身免疫等原因引起的卵巢功能的衰竭。⑦染色體異常，如特納綜合征、雄激素不敏感綜合征。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者于自然月經(jīng)或服用黃體酮撤退性出血第5天開始口服達(dá)因－35（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇35ug，），1天1片，共21天。停藥后待撤退性出血后第5天起重復(fù)服用，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。

西藥組于停服達(dá)因－35月經(jīng)來潮后第5天開始口服枸櫞酸氯米芬100mg，1天1次，連續(xù)5天。若無優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑≤10mm），月經(jīng)來潮后開始下一個(gè)月經(jīng)周期，1天用量改為150mg；若有優(yōu)勢(shì)卵泡而未妊娠者，則重復(fù)上述治療。不超過3個(gè)月經(jīng)周期。

中西藥組枸櫞酸氯米芬服法同西藥組，另于月經(jīng)來潮干凈后予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方（由促卵泡湯和促黃體湯組成）加減。于月經(jīng)來潮干凈后至第15天服促卵泡湯（菟絲子、女貞子、枸杞子、浙貝各15g，皂角刺、鱉甲各 20g，三棱、莪術(shù)各 10g，當(dāng)歸 12g，丹參 20g等）；月經(jīng)后半期予促黃體湯（仙茅、仙靈脾各15g，當(dāng)歸 12g，巴戟天、補(bǔ)骨脂各 15g，紫石英 30g（先煎），柴胡9g，綠梅花6g等）。均1天1劑，水煎，早晚2次分服。

兩組均于月經(jīng)第12天起B(yǎng)超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度；若第12～14天卵泡直徑≥18mm，且子宮內(nèi)膜厚度≥8mm，可予肌注促絨毛膜性腺激素（HCG）針10 000IU，24h后B超觀察有否排卵，指導(dǎo)患者性生活時(shí)間。

2.2 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者治療后的月經(jīng)、基礎(chǔ)體溫和妊娠情況。（注：基礎(chǔ)體溫測(cè)定，兩組患者均從自然月經(jīng)或撤退性出血后第5天起測(cè)定基礎(chǔ)體溫。）②兩組治療前和達(dá)因－35治療3個(gè)月停藥后撤退性出血第3～5天采集血樣測(cè)定血清促卵泡生成（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、LH、泌乳素（prolactin，PRL）、孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）和T水平。③于月經(jīng)第12天起，腹部或陰道B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育和排卵情況。若卵泡直徑＞14mm，每天或隔天監(jiān)測(cè)1次；若卵泡直徑≤14mm，則隔2～3天監(jiān)測(cè)1次。排卵征象：≥18mm卵泡消失或縮小、壁皺及卵泡內(nèi)回聲增強(qiáng)，并可伴有子宮直腸陷凹積液。④次月月經(jīng)未按時(shí)來潮者，即檢測(cè)血清絨毛膜性腺激素（β－HCG），陽(yáng)性者為生化妊娠；停經(jīng)50～60天后B超檢查，子宮腔內(nèi)見妊娠囊及原始心管搏動(dòng)，確定為臨床妊娠。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①卵泡發(fā)育評(píng)價(jià)及排卵標(biāo)準(zhǔn)參考《孕產(chǎn)超聲診斷學(xué)》[5]。臨床治愈：卵泡發(fā)育正常（直徑≥18mm者以卵泡最大與最小直徑之比進(jìn)一步評(píng)價(jià)卵泡發(fā)育），卵泡最大直徑18～25mm，有排卵征象；顯效：卵泡發(fā)育基本正常，直徑＞14～18mm，接近排卵征象；有效：監(jiān)測(cè)卵泡較治療前體積增大，但增長(zhǎng)緩慢；無效：治療前后卵泡無明顯變化。②不孕癥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：治愈：半年內(nèi)受孕；好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查有改善；未愈：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改善。

3.2 達(dá)因－35治療前后性激素水平比較 兩組患者經(jīng)達(dá)因－35治療3個(gè)月后，LH、LH/FSH和T較治療前均有明顯下降（P＜0.05），達(dá)正常水平；FSH、PRL、P、E2 較治療前無明顯變化（P＞0.05）。達(dá)因－35 治療后兩組間性激素水平無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 達(dá)因－35治療前后兩組性激素水平比較（±s）

表1 達(dá)因－35治療前后兩組性激素水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組 別西藥組n/例20中西藥組治療前治療后治療前治療后20 FSH/（mIU/mL）6.54±1.65 6.82±1.63 6.92±1.40 7.74±1.93 LH/（mIU/mL）16.85±6.23 6.26±3.19*13.87±7.36 5.49±3.66*LH/FSH 2.84±1.64 1.01±0.65*1.98±1.08 0.75±0.49*PRL/（ng/mL）14.26±7.48 15.92±8.36 13.31±8.38 12.54±5.27 P/（ng/mL）0.96±1.01 0.64±0.50 1.03±0.98 0.63±0.38 E2/（pg/mL）61.88±39.03 57.07±29.94 91.01±86.92 54.01±33.07 T/（ng/mL）0.79±0.43 0.55±0.16*0.74±0.31 0.52±0.12*

3.3 兩組不孕癥療效比較 西藥組治愈5例（25%），好轉(zhuǎn)12例，未愈3例；中西藥組治愈12例（60%），其余均好轉(zhuǎn)。中西藥組未妊娠8例中恢復(fù)正常月經(jīng)周期6例（75.0%），且無周期≥60天者；西藥組未妊娠15例中恢復(fù)正常月經(jīng)周期僅5例（33.3%），另有3例周期≥60天。兩組治愈率（妊娠率）、月經(jīng)周期正常率比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡發(fā)育情況比較西藥組誘發(fā)排卵周期34個(gè)，中西藥組32個(gè)。卵泡發(fā)育評(píng)價(jià)：西藥組臨床治愈18個(gè)（52.9%），顯效5個(gè)，有效7個(gè)，無效4個(gè)；中西藥組臨床治愈22個(gè)（68.8%），顯效3個(gè)，有效4個(gè)，無效3個(gè)。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中西藥組月經(jīng)第12天和排卵前（卵泡直徑≥18mm時(shí)）子宮內(nèi)膜平均厚度均厚于西藥組，兩組≥18mm卵泡的最大與最小直徑之比，中西藥組較西藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡發(fā)育情況比較（±s）

表2 兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度和卵泡發(fā)育情況比較（±s）

注：與西藥組比較，*P＜0.05

組 別西藥組中西藥組n/例20 20子宮內(nèi)膜厚度/mm第12天6.1±1.3 7.0±1.3*排卵前6.9±1.2 8.2±1.0*≥18mm卵泡最大與最小直徑之比1.25±0.19 1.14±0.11*

3.5 兩組治療后基礎(chǔ)體溫、排卵時(shí)間比較 兩組基礎(chǔ)體溫：西藥組34個(gè)周期中典型雙相16個(gè)，不典型雙相7個(gè)，單相11個(gè)；中西藥組32個(gè)周期中分別為22、7、3個(gè)。中西藥組典型雙相基礎(chǔ)體溫與西藥組相比有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。西藥組平均排卵時(shí)間（16.2±2.1）天，中西藥組平均（15.3±2.6）天，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

4.1 達(dá)因－35在治療PCOS所致不孕中的作用 達(dá)因－35（Diane－35）為目前治療 PCOS 的基礎(chǔ)藥物，主要通過降低LH和T水平治療PCOS所致月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡和不孕。研究表明[7－9]達(dá)因－35聯(lián)合枸櫞酸氯米芬（CC）治療PCOS不孕患者，其妊娠率較單用CC顯著提高為53%～64%。徐繼輝[10]觀察結(jié)果顯示，對(duì)照組CC促排卵周期中，妊娠率明顯低于治療組（達(dá)英－35聯(lián)合中藥），分別為21.0%和46.9%，而卵泡未破裂黃素化綜合征（luteinized unruptured ollicle syndrome，LUFS）發(fā)生率明顯高于治療組。說明達(dá)英－35可糾正內(nèi)分泌紊亂，提高促排卵效果，恢復(fù)下丘腦－垂體－卵巢軸的正常功能，減少了LUFS的發(fā)生率，提高了排卵率、妊娠率，安全且并發(fā)癥少。

4.2 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法治療PCOS所致不孕的理論基礎(chǔ)該病屬中醫(yī)“不孕”范疇，對(duì)于該病中醫(yī)提出“種子首重調(diào)經(jīng)”的治療大法?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，腎通過腎－天癸－沖任－胞宮軸發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。腎－天癸－沖任－胞宮軸，以腎為主導(dǎo)，由天癸調(diào)節(jié)，通過沖任的通盛、相資，督帶的調(diào)約，在胞宮主司下由子宮表現(xiàn)出經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)的生理活動(dòng)特點(diǎn)。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙，尤其是“五臟之傷，窮必及腎”時(shí)，都會(huì)引起生殖軸功能失調(diào)，發(fā)生崩漏、閉經(jīng)、不孕癥等[11]。故在調(diào)經(jīng)中當(dāng)以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，并結(jié)合月經(jīng)周期中在前期（卵泡期）、中期（排卵期）、后期（黃體期）、行經(jīng)期不同時(shí)期的腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，采取以補(bǔ)腎為主的周期性用藥的治療方法。卵泡期（約為月經(jīng)周期的第4~13天）為陰長(zhǎng)時(shí)期，即陰精積累期，治療上應(yīng)補(bǔ)腎益天癸，養(yǎng)血調(diào)沖任，使精血充盈、氣血調(diào)和，以促使卵泡發(fā)育，為排卵期打下物質(zhì)基礎(chǔ)。排卵期（約為月經(jīng)周期的第14~15天）是腎的陰精發(fā)展到一定程度即將重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的階段，沖任氣血活動(dòng)顯著，治以活血化瘀，疏通沖任血?dú)?，并配合補(bǔ)腎活血，使之施瀉而促排卵。黃體期（約為月經(jīng)周期第16~28天）即排卵后至行經(jīng)前的一段時(shí)間，此期為陽(yáng)長(zhǎng)期，陽(yáng)充陰長(zhǎng)，腎氣漸旺、宮暖待孕階段，治療應(yīng)陰陽(yáng)并補(bǔ)，重用溫腎。行經(jīng)期為重陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，重陽(yáng)則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，治以活血調(diào)經(jīng)，冀其推動(dòng)氣血運(yùn)行，使子宮排經(jīng)得以通暢。

根據(jù)以上中醫(yī)理論，結(jié)合裘笑梅老師治療不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)[12]，筆者以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方（由促卵泡湯和促黃體湯組成）為主方，并針對(duì)不同兼證隨癥加減。促卵泡湯中菟絲子性平，味辛、甘，歸腎、肝、脾經(jīng)，補(bǔ)腎固精，既補(bǔ)陽(yáng)，又能補(bǔ)陰，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，《本經(jīng)》謂“補(bǔ)不足，益氣力”；枸杞子性平，味甘，歸肝、腎經(jīng)，《本草經(jīng)集注》：“補(bǔ)益精氣，強(qiáng)盛陰道”；女貞子性涼，味甘、苦，歸肝、腎經(jīng)，《本草綱目》：“強(qiáng)陰，健腰膝，變白發(fā)，明目”，三藥合用取其補(bǔ)腎益精之效。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，活血通經(jīng)，行瘀散寒，使氣順血調(diào)，虛得補(bǔ)；丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心安神，《婦人明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說，兩藥合用共助君藥活血調(diào)經(jīng)。而浙貝、皂角刺、鱉甲、三棱、莪術(shù)則能破氣化瘀。諸藥合用共奏補(bǔ)腎滋陰，活血化瘀之效，故在卵泡期服用有促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵之功。

促黃體湯中仙茅，有毒，味辛、熱，歸腎、肝經(jīng)，《本草綱目》：“仙茅性熱，補(bǔ)三焦、命門之藥也。惟陽(yáng)弱精寒。稟賦素怯者宜之……”；仙靈脾，性溫，味辛、甘，歸腎、肝經(jīng)，《日華子本草》：“治一切冷風(fēng)勞氣，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力，丈夫絕陽(yáng)不起，女子絕陰無子……”；巴戟天，性溫，味苦、辛，《開寶本草》：“治五勞七傷，風(fēng)虛冷，骨髓傷敗，腎冷精流及婦人血?dú)鈮櫶?。”，與補(bǔ)骨脂、紫石英同用以溫腎助陽(yáng)。而當(dāng)歸、柴胡和綠梅花有通經(jīng)疏肝之效；諸藥合用則能溫腎助孕。

研究表明，補(bǔ)腎中藥菟絲子能促進(jìn)下丘腦-垂體促性腺功能，提高垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡發(fā)育，對(duì)血漿LH水平雖無明顯影響，但能增強(qiáng)卵巢HCG/LH受體數(shù)目與功能[13]；黃冬梅等[14]報(bào)道補(bǔ)腎益氣和血方（由桑寄生、丹參、黃芪、當(dāng)歸、川芎等藥物按一定比例組成）通過對(duì)子宮內(nèi)膜胞飲突（即子宮內(nèi)膜和胚胎相互作用、結(jié)合的部位[15]）表達(dá)的影響，使子宮內(nèi)膜接受性增強(qiáng)，從而較好地改善胚胎著床率和妊娠率。閆文杰等[16]研究也發(fā)現(xiàn)中藥助孕方（由淫羊藿15g，巴戟天12g，菟絲子 20g，杜仲15g組成）可以通過上調(diào)LIF和整合素β3的表達(dá)來改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

本組結(jié)果顯示，達(dá)因-35能有效調(diào)節(jié)性激素水平，降低LH、LH/FSH和T，為誘發(fā)排卵治療創(chuàng)造有利條件。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)中藥可能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能和改善子宮內(nèi)膜容受性，克服氯米芬“抗雌激素樣作用”，促進(jìn)卵泡發(fā)育和黃體功能，從而提高妊娠率，具有較好的臨床療效。

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