李國松 湯樣華 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311201

斷指再植圍手術(shù)期氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果評價

李國松 湯樣華 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311201

氟比洛芬酯 斷指再植 鎮(zhèn)痛 效果評價

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植的成功率已經(jīng)得到明顯提高，但圍手術(shù)期術(shù)后疼痛被認為是影響再植成功率的主要因素之一[1]，疼痛可加劇患者緊張、恐懼、焦慮等情緒，誘發(fā)血管危象，影響再植指體的成活。因此，斷指再植術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛是非常必要的。氟比洛芬酯是新一代甾體抗炎藥物，能有效控制不同程度的術(shù)后疼痛，臨床上已得到廣泛應(yīng)用[2-3]。本研究評價氟比洛芬酯聯(lián)合靜脈自控性鎮(zhèn)痛在斷指再植圍手術(shù)期應(yīng)用的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月—2013年3月我院單指手指斷指再植患者60例，隨機分為觀察組和對照組，各30例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間及麻醉方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者既往體健，排除嚴重心血管疾病、消化道潰瘍、出血性疾病、支氣管哮喘史以及NSATDS藥物過敏史者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 所有患者麻醉前常規(guī)監(jiān)測生命體征及動脈血氧飽和度，開放靜脈通路后均采用肌間溝入路臂叢麻醉。麻醉藥液：0.5%羅哌卡因20mL，麻醉阻滯效果均為Ⅰ級。其中觀察組于術(shù)前10min開始緩慢靜脈滴注氟比洛芬酯50mg，對照組術(shù)前靜脈滴注生理鹽水。兩組術(shù)后均予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）進行鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛泵藥物配方：觀察組地佐辛15mg+氟比洛芬酯50mg+生理鹽水稀釋至100mL。對照組地佐辛15mg+舒芬太尼50μg+生理鹽水稀釋至100mL。PCIA模式設(shè)定：持續(xù)劑量2mL/h，每按壓1次給藥劑量為2mL，鎖定時間15min，全程鎮(zhèn)痛24h。

1.3 評價指標 ①記錄患者術(shù)后30min及2、4、8、12、24h疼痛強度。疼痛評價采用視覺模擬評分（VAS）標準：0分為無痛，＜3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為鎮(zhèn)痛基本滿意，＞4分鎮(zhèn)痛效果差。②記錄鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。③觀察記錄患者不良反應(yīng)，包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分及術(shù)后24h PCIA按壓次數(shù)比較

觀察組術(shù)后2、4、8hVAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后 30min及 12、24h兩組 VAS評分、24h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分及術(shù)后24hPCIA按壓次數(shù)比較（±s） 分

表2 兩組VAS評分及術(shù)后24hPCIA按壓次數(shù)比較（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組 別觀察組對照組n/例30 30 VAS評分30min 2.15±0.65 2.23±0.89 2h 2.85±0.83*3.85±1.03 4h 2.63±0.74*4.25±0.43 8h 2.31±0.51*4.55±0.93 12h 1.72±0.16 1.83±0.28 24h 1.56±0.25 1.64±0.19 PCIA按壓數(shù)/次3.59±1.06 4.02±1.21

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后生命體征及動脈血氧飽和度監(jiān)測平穩(wěn)。共有9例出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，其中觀察組2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.7%，對照組7例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.3%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

疼痛是手外傷后最常見的癥狀之一。由于手部結(jié)構(gòu)精細復(fù)雜，肌腱、神經(jīng)、血管穿插往來，一旦出現(xiàn)組織損傷，疼痛較為劇烈，其中以復(fù)合傷和手指離斷傷疼痛最為明顯。疼痛可刺激機體產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，給患者的身心帶來不良的影響。特別是斷指再植術(shù)后，劇烈疼痛是激發(fā)血管危象的誘因，疼痛時機體釋放的5-羥色胺等物質(zhì)，具有強烈的收縮血管和促進血栓形成的作用，易引起血管危象甚至導(dǎo)致再植肢體壞死[1]。因此，重視圍手術(shù)期疼痛的評估和有效控制，不僅能減輕患者痛苦而且可有效減少術(shù)后血管危象等并發(fā)癥，提高再植的成活率。斷指再植術(shù)后疼痛屬炎性疼痛，其發(fā)生原因：①術(shù)中機械性損傷引起緩激肽、蛋白水解酶、5-羥色胺等化學(xué)物質(zhì)釋放增加，刺激神經(jīng)末梢引起。②組織水腫，痛閾降低，效應(yīng)器敏感度增加，通過外周至中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化途徑，導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛加劇。③緊張、焦慮、恐懼等負性情緒引起患者對疼痛敏感性增加。

目前，臨床選擇鎮(zhèn)痛措施的基本原則[4]為：起效快，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)小，不影響重要臟器的功能，操作簡便，可控性強，不妨礙傷情觀察和檢查治療。舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，效果肯定，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物，但臨床應(yīng)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)。而氟比洛芬酯是利用脂微球為載體的新一代甾體抗炎藥物，其血漿半衰期為4～5h，能選擇性地聚集于手術(shù)切口、炎性及血管損傷部位水解生成氟比洛芬，形成較高血藥濃度，有效抑制脊髓和外周前列腺素的生物合成，減輕組織中炎癥反應(yīng)介質(zhì)緩激肽的釋放，降低術(shù)后痛覺過敏應(yīng)激反應(yīng)，從而發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛作用，并具有明顯靶向性、緩釋性[5]，無常規(guī)麻醉藥的不良反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與等劑量舒芬太尼比較無明顯差異，但并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少[6]。研究表明[7]，NSAIDS藥物起效存在潛伏期，超前鎮(zhèn)痛效果更好，在傷害性刺激前應(yīng)用非甾體抗炎藥等阻止外周和中樞神經(jīng)致敏及感受傷害的傳入，進行有效超前鎮(zhèn)痛，才能使術(shù)后疼痛得到真正改善，并減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯聯(lián)合術(shù)后應(yīng)用地佐辛、氟比洛芬酯PCAI泵，能有效提高斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，符合臨床超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛理念，且能明顯降低頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床安全性好。

［1］何旭，侯書健，趙靖，等.斷指再植術(shù)后血管危象的多因素分析［J］.中華手外科雜志，2007，23（2）：38.

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2013-05-14