謝學虎，王自立，施建黨，牛寧奎，李若楠 (.寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004;.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱外科，寧夏 銀川 750004;.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院手術室，寧夏 銀川 750004)

后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術是治療胸腰段椎體骨折常用的方法之一［1-2］。無論是跨傷椎的4釘2椎體固定，或是經(jīng)傷椎6釘3椎體固定，其固定效果確切，骨折愈合滿意，為臨床所認可［3］。但隨著近年來臨床和生物力學研究的進展［4-5］，發(fā)現(xiàn)上述短節(jié)段或長節(jié)段的后路固定融合較多地犧牲功能容易導致相鄰節(jié)段的脊柱運動單元的退變。而對合適的病例采用單節(jié)段固定融合治療胸腰椎骨折，即固定傷椎和一個相鄰椎體，盡量減少了固定融合節(jié)段。寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱外科2008年1月～2011年1月采用單節(jié)段共治療胸腰段椎體骨折27例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者共27例，其中男16例，女11例;年齡27～55歲，平均42.3歲。高處墜落傷10例，交通傷17例。其中T114例，T128例，L19例，L26例。骨折按AO分型:A12型12例，A31型15例。所有傷椎均為單側(cè)上終板骨折。脊髓損傷按Frankel分級:D級2例，E級25例。入院后均常規(guī)行胸腰段脊柱正側(cè)位X線、CT、MRI檢查。X線側(cè)位片測量傷椎椎體前緣高度、Cobb角及椎管占位情況。

1.2 手術方法:本組病例均在傷后1周內(nèi)手術，采用全身麻醉、術前體位復位，C型臂透視定位。取后路正中切口，顯露傷椎及傷椎相鄰節(jié)段的椎板、關節(jié)突及橫突。檢查有無棘上韌帶、傷椎椎板和關節(jié)突損傷。手術采用weinstein進釘法，傷椎的椎弓根釘置入應盡量避免固定在椎體骨折處，向下終板方向進釘，威高SINO椎弓根固定系統(tǒng)固定。將連接棒預彎略大于傷椎節(jié)段正常生理弧度，撐開復位后固定。所有病例行后外側(cè)同種異體骨植骨融合。傷口放置負壓引流管。

1.3 術后處理:術后繼續(xù)臥床，予以預防感染治療。術后24～48 h在引流液量＜50 ml后拔除引流管。麻醉蘇醒后即刻囑患者主動活動雙側(cè)踝關節(jié)，被動雙下肢抬高鍛煉。7 d佩戴支具下地活動，術后2周切口拆線出院。

1.4 術后隨訪:隨訪包括腰痛評分和影像學檢查。腰痛采用Denis分級［6］:P1級:無痛;P2級:偶有微痛，不需治療;P3級:中度痛，偶需服藥，不影響工作和生活;P4級:中至重度疼痛，常需治療，偶爾不能工作和生活自理;P5級:持續(xù)重度疼痛，需長期服藥。影像學檢查包括術后1周、術后半年每個月的X線平片及術后12個月X線、CT檢查。在側(cè)位X線平片上測量傷椎椎體前緣高度、Cobb角。植骨愈合情況采用bridwell分級［7］:Ⅰ級:骨塊融合重塑完全，骨小梁存在;Ⅱ級:骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū);Ⅲ級:骨塊完整，上方或下方透亮區(qū);Ⅳ級:骨塊塌陷、吸收。觀察內(nèi)固定松動、斷裂情況。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例手術順利，時間為60～120 min，平均97 min。術中出血100～300 ml，平均158 ml。所有患者均未輸血。術后患者均得到隨訪，隨訪時間12～25個月(平均17.5個月)。本組術前均未見明顯骨塊侵入椎管，術前1例Frankel D級患者完全恢復至正常。Denis腰痛分級P1級24例，P2級3例，P3級0例，P4級0例，P5級0例。骨性融合3.8個月，末次隨訪時植骨愈合bridwell分級，Ⅰ級96.3%，Ⅱ級3.7%，Ⅲ級0。未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及脫出。術后椎體高度恢復滿意，隨訪時椎體高度、椎間隙高度丟失少。術后椎體前緣高度與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后及隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。Cobb角術后與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后及隨訪時比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 胸腰段壓縮性骨折27例術前、術后及末次隨訪時椎體前緣高度、后凸Coob角測量結(jié)果(±s)

表1 胸腰段壓縮性骨折27例術前、術后及末次隨訪時椎體前緣高度、后凸Coob角測量結(jié)果(±s)

項目 術前 術后 P值 矯正率 末次隨訪 丟失率 P值椎體前緣高度(mm) 19.6 ±6.2 24.5 ±2.8 0.046 25.0% 24.2 ±3.2 6.1% 0.876后凸 Coob 角(°) 17.9 ±7.8 2.6 ±3.1 0.023 85.5% 3.5 ±3.3 5.8% 0.895

3 討論

脊柱骨折治療是以恢復脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)壓迫，促進神經(jīng)功能恢復為目的［1］。脊柱骨折分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折，對于不穩(wěn)定性骨折大都同意采用手術治療［3］，而對穩(wěn)定性骨折治療則存在爭議。Siebenga等研究表明，對于穩(wěn)定性骨折手術療效明顯優(yōu)于非手術療效［8-9］。手術治療能糾正畸形，可早期活動，可減少支具佩戴的時間，防止脊柱遲發(fā)性畸形和由此導致的神經(jīng)功能損害。也有學者報道對于穩(wěn)定性骨折采用手術治療和非手術治療療效差異無統(tǒng)計學意義［10］。但其手術治療方法與本研究的差別很大，融合節(jié)段包括2～5個節(jié)段，影響了手術效果。對于壓縮性骨折和輕度暴力骨折，學者大都主張采用后路手術［11］。后路經(jīng)椎弓根螺釘固定融合，具有手術操作簡單、損傷小、恢復快等優(yōu)點。在臨床上廣泛使用，取得了良好的療效［12］。本研究表明手術治療穩(wěn)定性骨折，療效良好。所有患者均無明顯疼痛，無需服藥，術后1周下地，3個月去掉支具，減少了骨質(zhì)疏松的可能性。6個月恢復了正常工作。本組病例均為輕、中度骨折，無椎管內(nèi)占位，無神經(jīng)損傷或輕微損傷，所以均采用后路手術，療效滿意。

傳統(tǒng)治療胸腰段骨折的方法為跨傷椎4釘2椎體固定，隨著臨床應用的增多，其內(nèi)固定松動或斷裂及術后矯正度丟失等相關報道逐漸多見。近年來，國內(nèi)外有學者開展了經(jīng)傷椎6釘3椎體固定手術方式，雖較好地降低跨傷椎4釘2椎體固定方式引起的懸掛效應和四邊形效應，但該方法丟失2個運動節(jié)段，增加了鄰近節(jié)段的退變［4］。增加固定點，后路長節(jié)段固定，能提高固定的穩(wěn)定性，有利于融合。生物力學研究［3］表明:固定融合后，相鄰節(jié)段應力集中，活動度大，椎間盤內(nèi)壓力增高，易造成相鄰節(jié)段退變。影響相鄰節(jié)段退變的因素有:內(nèi)固定物的剛性;融合節(jié)段的數(shù)目，融合節(jié)段越多，相鄰節(jié)段越易退變;術后脊柱矢狀位對線異常。因此治療應在保證脊柱穩(wěn)定性的前提下，盡量減少固定融合節(jié)段。單節(jié)段固定逐漸成為中外學者關注的熱點，此固定方式減少了一個固定節(jié)段，更符合人體生物力學，減少相鄰節(jié)段應力集中和椎間盤內(nèi)的壓力，從而減少相鄰節(jié)段退變。Mahara研究表明傷椎植入椎弓根釘是安全和有效的，而且單節(jié)段固定的穩(wěn)定性優(yōu)于雙節(jié)段固定［11］。本組病例椎體后柱結(jié)構(gòu)未破壞，椎弓根完好，椎體均一側(cè)終板受損，將椎弓根釘固定在未受損的終板一側(cè)，不會影響椎弓根釘固定的效果。本組病例無一發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，3.8個月時均達到骨性愈合，椎體無塌陷，Cobb角丟失少。

單節(jié)段傷椎固定具有良好的臨床療效，但應嚴格掌握適應癥，包括如下:①傷椎后柱結(jié)構(gòu)無破壞，椎弓根完整;②椎體一側(cè)終板完好;③椎體壓縮小于2/3，否則椎弓根釘固定困難;④椎管內(nèi)占位少，無需全椎板切除減壓。本手術操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，但應注意，術前拍攝X線平片、CT，有脊髓神經(jīng)損傷者需行MRI檢查，確定骨折類型及傷椎終板。麻醉成功后，術前在麻醉下體位復位并定位，減小手術切口長度。術中檢查脊柱后柱結(jié)構(gòu)有無損傷，包括棘上韌帶、棘間韌帶、椎板、棘突、關節(jié)突等。應選擇傷椎終板損傷側(cè)相鄰的正常椎體作為固定椎體。術中傷椎固定時應將椎弓根釘固定在椎體的正常部分，通常是向下終板方向傾斜。將連接棒預彎略大于正常生理弧度進行器械復位，固定連接撐開即可，復位效果好。

［1］Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures radiographic and functional outcomes［J］.Eur Spine J，2007，16(11):1934.

［2］曾忠友，黃 偉，張建喬，等.椎弓根螺釘系統(tǒng)同時經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(8):609.

［3］Guven O，Kocaoglu B，Bezer M，et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracelumbar burst fractures［J］.J Spinal Disord Tech，2009，22(6):417.

［4］Pellis F，Hemndez A，Vidal X，et al.Radiologic assessment of all unfused lumbar segments 7.5 years after instrumented posterior spinal fusion［J］.Spine，2007，32(5):574.

［5］Umehara S，Zindrick MR，Patwardhan AG，et al.The biomechanical effect of postoperative hypolordosis in instrumented lumbar fusion on instrumented and adjacent spinal segments［J］.Spine，2000，25(13):1617.

［6］Denis F，Armstrong CW，Searls K，et a1.Acture thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，(189):142.

［7］Bridwell KH，Lenke LG，McEmery KW，et al.Anterior structural allografts in the thoracic and lumbar spine［J］.Spine，1995，20(12):1410.

［8］Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment［J］.Spine，2006，31(25):2881.

［9］Gnanenthiran SR，Adie S，Harris IA.Nonoperative versus operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit:a meta-analysis［J］.Clin Orthop Relat Res.2012，470(2):567.

［10］Wood K，Butterman G，Mehbod A，et al.Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit a prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85(5):773.

［11］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14):1503.

［12］Liu S，Li H，Liang C，et al.Monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fractures［J］.J Spinal Disord Tech，2009，22(1):38.