吳建忠 (江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226300)

胸部損傷中，肋骨骨折較為常見，以往肋骨骨折的檢查以拍攝胸部X線平片為主。但是由于X線平片的局限性及肋骨解剖學(xué)機(jī)構(gòu)的特殊性等原因，致使漏診及誤診常有發(fā)生。本院自2009以來在數(shù)字胃腸機(jī)應(yīng)用其點片裝置，在透視下觀察肋骨并將懷疑有肋骨骨折部位進(jìn)行點片的方法，有效地預(yù)防了對肋骨骨折的漏診及誤診的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:本組共308例。

1.2 檢查方法:使用島津胃腸機(jī)點片系統(tǒng)及FCR-XG5000 FUJIFILM DRYPIX-4000CR影像打印系統(tǒng)(膠片使用骨窗圖像打印)。

科室因外傷常規(guī)拍胸部正斜位的患者，根據(jù)患者的臨床癥狀及臨床醫(yī)生、普放診斷醫(yī)生的建議至胃腸機(jī)在透視下觀察，并對感興趣部位攝片，留做證據(jù)。具體操作前，先詢問患者，疼痛不適部位，以便重點觀察;具體攝片體位:讓患者采用站立位(無法站立，采用臥位或半臥位)，雙手抱頭(無法抱頭，盡量使雙手遠(yuǎn)離投照視野區(qū))，身體緊靠床面，從后肋肋骨頭位置開始觀察，緩慢旋轉(zhuǎn)至肋骨前端，邊旋轉(zhuǎn)邊仔細(xì)觀察。觀察重點:①患者用患側(cè)食指按壓的部位，②明確骨折肋骨的相鄰肋骨。觀察時盡量使骨折部位處于觀察視野的切線位，或者根據(jù)患者體位、呼吸氣的配合及手指按壓的程度，使骨折線處于最佳觀察部位，對隱匿的骨折進(jìn)行明確，并定位骨折的肋骨，點片時盡量包括第1或12肋骨。對可疑骨折或未發(fā)現(xiàn)有骨折仍感覺明顯疼痛的患者，建議2周左右復(fù)查。

2 結(jié)果

308例患者，143例患者常規(guī)胸部正斜位未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，經(jīng)檢查肋骨點片后均發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折(圖1、2)，163例顯示肋骨骨折482根，經(jīng)肋骨點片檢查后，顯示有597根肋骨骨折，尤其對前肋(包括肋骨前端)、膈下肋骨及裂縫骨折等顯示率尤高(圖3、4)，2例經(jīng)肋骨點片后未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，經(jīng)2～4周復(fù)查發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折。

圖1 、2系同一患者，平片未發(fā)現(xiàn)骨折，肋骨點片發(fā)現(xiàn)第4～6前肋骨折。圖3、4系同一患者，平片發(fā)現(xiàn)6、7前肋骨骨折，肋骨點片發(fā)現(xiàn)3～8肋骨骨折。

3 討論

3.1 隱匿性肋骨骨折診斷的重要性:隨著我國法律體系的不斷健全，人民的法律意識也不斷提高。在人為損害的司法鑒定過程中，由于傷情牽扯到承擔(dān)司法責(zé)任的程度，而是否骨折及骨折的程度決定傷情的認(rèn)定，更涉及刑事和民事責(zé)任之分，所以明確診斷，為正確、公正的鑒定結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)至關(guān)重要，當(dāng)然漏診。誤診對影像診斷醫(yī)師的壓力也相當(dāng)大。此外，是否有骨折，對患者的治療也相當(dāng)重要。即使是不全性骨折，如果不引起患者的重視，可能偶爾的劇烈運動，引起肺挫傷、血氣胸等嚴(yán)重后果，也影響患者滿意度，引起不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2 肋骨隱匿性漏診原因

3.2.1 比較特殊的解剖機(jī)構(gòu):解剖上肋骨彎曲斜行及骨折線的多樣性，導(dǎo)致常規(guī)胸部正側(cè)斜位很容易因不全性骨折線的重疊而漏診［1］。另外由于胸廓結(jié)構(gòu)的重疊、軟組織較厚、兒童的青枝骨折較容易導(dǎo)致骨折的漏診［2］。此外前肋較后肋表現(xiàn)為寬而薄，骨密度較低也容易導(dǎo)致骨折的漏診。

3.2.2 技術(shù)因素:由于攝片位置的限定、投照條件的限制以及特定條件下患者的配合度導(dǎo)致骨折處顯示不清或較為模糊，另外老年患者由于骨質(zhì)疏松及肺氣腫等可導(dǎo)致曝光過度或不足，圖像質(zhì)量差而漏診。

3.2.3 其他原因:包括骨折的特異性如不全性骨折、無明顯移位的骨折等，血氣胸、胸腔積液、肺部其他病變等病理性重疊及閱片者的經(jīng)驗或不仔細(xì)等。

3.3 肋骨點片的重要性及注意事項:通過胃腸機(jī)在透視下沿肋骨的走形邊旋轉(zhuǎn)邊觀察肋骨，并重點觀察疼痛部位，適當(dāng)改變體位及呼吸運動以利于骨折線的顯示，只有全面觀察，才能減少漏診的發(fā)生。此為肋骨骨折特別是細(xì)微、隱匿的骨折提供了較好的檢查方法。當(dāng)肋骨表現(xiàn)為不全性骨折或完全骨折移位不明顯時，可僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)輕度翹起、凹陷、皺褶或不完整的透亮線、致密線等，甚至有時僅表現(xiàn)為肋骨走形弧度的異常而不表現(xiàn)可見的骨折線［3］。因此，讀片醫(yī)生應(yīng)掌握各種骨折征象，結(jié)合臨床病史，綜合加以分析。在明確肋骨骨折時，還要仔細(xì)觀察、辨別肋骨上的血管壓跡、肋骨骨棘與骨皮質(zhì)的重疊及陳舊性肋骨骨折的骨皮質(zhì)改變;在未發(fā)現(xiàn)明確肋骨骨折時，要注意觀察肋骨內(nèi)外緣軟組織改變情況，如發(fā)現(xiàn)有異常，要及時隨訪復(fù)查，以免發(fā)生漏診情況。當(dāng)然肋骨點片也有不足之處，一是患者接受射線計量較多，二是對肋軟骨的診斷尚有難處，因此就要求操作醫(yī)師要有熟練的技術(shù)與仔細(xì)的診斷相結(jié)合，同時也要結(jié)合患者的病史、肋骨骨折的間接征象，注意隨訪復(fù)查，有條件可建議薄層CT三維重建，通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位，可以對肋骨及肋軟骨骨折做出及時可靠的診斷［4］。

總之，在醫(yī)學(xué)態(tài)度高度嚴(yán)肅的今天，骨折與否的診斷及骨折的程度尤為重要，就其肋骨骨折而言，其診斷方法較多。肋骨薄層CT三維成像較直觀，但過程復(fù)雜，機(jī)器設(shè)備要求較高，費用也偏高;常規(guī)胸部正斜位，診斷率也相對較高，但有諸多非人為、不可避免的因素而漏診。而肋骨點片在透視下觀察，其診斷的可靠性，從諸多檢查方法中脫穎而出，特別在中小醫(yī)院尤其顯為重要。

［1］ 胡金斗.多發(fā)性肋骨骨折漏診原因分析［J］.實用放射學(xué)雜志，2003，19(8):765.

［2］ 蘇菊霞，蘭 天.肋骨骨折漏診、疑診、誤診80例X線分析［J］. 誤診誤治，2008，46(10):139.

［3］ 戰(zhàn)潤慶，林科先，李時捷.肋骨骨折漏診42例分析［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，46(6):555.

［4］ 張 鵬，李振龍，趙英杰。肋骨及肋軟骨骨折的多層螺旋CT診斷［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(1):1158.