方 紅，宋 影，范 梅 (安徽省淮北市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 淮乘 235000)

早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)是一種妊娠期較為多見(jiàn)的并發(fā)癥，有著發(fā)病早、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，對(duì)母嬰的身體健康和生命安全造成了極大威脅。臨床上一般把發(fā)病在34孕周之前的重度子癇前期定義為早發(fā)型［1］。由于子癇前期發(fā)病愈早、病情愈重，則母嬰并發(fā)癥愈多，預(yù)后愈差，如何處理好它一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)之一，故本文對(duì)85例早發(fā)型重度子癇前期的期待治療進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2006年5月～2012年6月期間在我院分娩孕婦，結(jié)合孕周及重度子癇前期分類標(biāo)準(zhǔn)［2］篩選的早發(fā)型重度子癇前期患者85例，患者年齡為20～37歲，其中初產(chǎn)婦59例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。其中單胎80例，雙胞胎5例。按發(fā)病孕周分組即A組18例(發(fā)病孕周﹤28周，含雙胎1例)，B組32例(發(fā)病孕周28～31周，含雙胎2例)、C組35例(發(fā)病孕周32～34周，含雙胎2例)。三組患者的孕產(chǎn)次、年齡、尿蛋白等一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法:對(duì)所有患者均給予常規(guī)的對(duì)癥處理，臥床休息，優(yōu)質(zhì)高維生素高蛋白飲食，間斷吸氧，并給予鎮(zhèn)靜、解痙、降壓(包括靜脈給予硫酸鎂、酚妥拉明、心痛定等治療)，酌情給予擴(kuò)容、利尿改善微循環(huán)，糾正貧血及低蛋白血癥，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。視孕周、病情、胎盤和胎兒的狀況決定終止妊娠的最佳方式與時(shí)機(jī)，終止妊娠前常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo):入院后常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、24 h尿蛋白定量，必要時(shí)行頭顱MRI檢查，胎兒方面通過(guò)超聲及NST等了解基礎(chǔ)情況，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)母體一般狀況、生命體征、血生化變化、凝血相關(guān)指標(biāo)、尿蛋白定量等。胎兒方面胎兒行胎心、胎動(dòng)、NST監(jiān)測(cè)，B超監(jiān)測(cè)胎兒、胎盤、羊水及臍動(dòng)脈血流S/D、生物物理評(píng)分等。觀察各組孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括心力衰竭、腎功能與肝功能損害、抽搐、肺水腫、低蛋白、血小板降低、腹水、胎盤早剝與產(chǎn)后出血等。圍生兒則觀察是否有胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)兒窒息與早產(chǎn)兒死亡等情況。

1.4 終止妊娠指征:EOSP患者期待治療期間若病情控制穩(wěn)定，則期待治療至孕34周終止妊娠。病情出現(xiàn)以下情況則終止妊娠:①血壓控制失敗;②患者病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥;③B超檢測(cè)顯示臍動(dòng)脈舒張末期缺失或返流;④胎心監(jiān)護(hù)顯示胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，或B超提示胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時(shí)間:見(jiàn)表1。

2.2 早產(chǎn)兒情況:三組孕產(chǎn)婦共產(chǎn)下90例早產(chǎn)兒，其中A組19例，B組34例，C組37例。A組有4例早產(chǎn)兒窒息，13例早產(chǎn)兒死亡(占68.4%);B組有7例早產(chǎn)兒窒息，11例早產(chǎn)兒死亡(占32.5%);C組4例早產(chǎn)兒窒息，7例早產(chǎn)兒死亡(占18.9%)。結(jié)果表明:孕周越小窒息及死亡比例越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況:期待治療中母體出現(xiàn)并發(fā)癥包括:HELLP綜合征，心力衰竭，胸腹腔積液，腦血管意外，肝腎功能進(jìn)行性損傷，血小板下降，胎盤早剝等，B超監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈反流等，孕齡達(dá)34周以上選擇終止妊娠。A組患者出現(xiàn)并發(fā)癥8例(44.4%);B組出現(xiàn)并發(fā)癥13例(40.6%);C組患者出現(xiàn)并發(fā)癥11例(31.4%)。結(jié)果表明:密切監(jiān)護(hù)下及時(shí)終止妊娠，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著孕周增加而降低，提示發(fā)病越早，并發(fā)癥出現(xiàn)比率越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。

表1 三組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時(shí)間(±s)

表1 三組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時(shí)間(±s)

注:3組孕婦發(fā)病孕周、分娩孕周比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，A組與C組期待治療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

組別 例數(shù) 發(fā)病孕周 分娩孕周 治療時(shí)間A組18 26.01±2.51 28.80±2.56 7.58±1.31 B組 32 29.12±2.30 31.52±0.56 12.33±5.15 C組35 33.15±0.56 33.75±1.54 7.85±3.53

3 討論

妊娠期高血壓疾病是一種妊娠期較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病愈早、病情愈重，則母嬰并發(fā)癥愈多，預(yù)后愈差。在子癇前期的發(fā)病過(guò)程中，不同個(gè)體所累及的臟器不同，每個(gè)個(gè)體也并非是各種器官同時(shí)均勻受累，顯示出個(gè)體間疾病發(fā)展的不平行性［3］。早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)指發(fā)病于34周前的重度子癇前期，伴有較多的并發(fā)癥和合并癥，較早發(fā)生多器官功能損害，可形成胎盤血栓，引起組織缺血壞死，對(duì)胎兒的生命造成威脅。早發(fā)型重度子癇前期有以下臨床特點(diǎn):發(fā)病早、病情重、并發(fā)癥多、常合并胎兒生長(zhǎng)受限等;多器官功能同時(shí)受損，雖然器官損傷程度與患者血壓及蛋白尿水平不對(duì)應(yīng)，但靶器官損害廣范且嚴(yán)重;圍生期結(jié)局差;下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高;由于距離足月較遠(yuǎn)，處理較為棘手［4］。如何在保證母嬰安全的前提下適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)孕周，是近年來(lái)一直探討的問(wèn)題。

由于(EOSP)病因尚不清楚，臨床上目前尚無(wú)確切有效的療法，一般認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期患者在治療24～48 h后即可終止妊娠，但這樣雖對(duì)母體有利卻對(duì)未成熟的胎兒有著很大風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響胎兒的預(yù)后。期待治療是近年來(lái)針對(duì)早發(fā)型重度子癇前期提出的延遲分娩的治療方法，旨在延長(zhǎng)胎兒出生的胎齡，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)和胎肺成熟，治療胎兒生長(zhǎng)受限，預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫，降低圍生兒死亡率，減少因胎兒不成熟導(dǎo)致的圍產(chǎn)兒死亡，使妊娠和分娩結(jié)局進(jìn)一步改善。研究顯示終止妊娠孕周與圍生兒死亡率密切相關(guān)，而引入期待療法能夠延長(zhǎng)胎齡，避免因胎兒不成熟造成的死亡，同時(shí)母體并發(fā)癥不因孕周延長(zhǎng)而增加［5］。在臨床上對(duì)于(EOSP)患者在期待治療前實(shí)施個(gè)體化原則，全面評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒情況，以及病情嚴(yán)重程度及重癥發(fā)生時(shí)間，治療過(guò)程中監(jiān)控及防范嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［6］，終止妊娠時(shí)綜合考慮孕周、母體病情穩(wěn)定性及胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，以期改善妊娠結(jié)局。結(jié)果中可以看到經(jīng)過(guò)期待治療，母體并發(fā)癥沒(méi)有明顯增加，早產(chǎn)兒死亡率相應(yīng)下降，使妊娠結(jié)局獲得明顯改善。

但期待療法有使孕產(chǎn)婦病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此在出現(xiàn)危及母胎的危險(xiǎn)時(shí)要盡快終止妊娠。對(duì)孕齡28～31周的重度子癇前期患者，胎兒已經(jīng)有生存能力，可以通過(guò)積極有效的期待治療，適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)孕周，可明顯降低早產(chǎn)兒死亡率，改善圍生兒的結(jié)局。而一旦過(guò)早終止妊娠會(huì)增加早產(chǎn)兒的死亡率與患病率，增加低體重患兒的發(fā)生［7］。嚴(yán)格把握適應(yīng)證、對(duì)母嬰發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)做好充分評(píng)估、選取終止妊娠的最優(yōu)時(shí)機(jī)與方式是治療的關(guān)鍵［8］。本組資料顯示，隨著終止妊娠的平均孕周增加，早產(chǎn)兒死亡率明顯降低，而孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥無(wú)明顯增加。對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者來(lái)說(shuō)，合理的期待治療十分重要。

綜上所述，對(duì)于早發(fā)型重度子癇前期患者適當(dāng)期待治療是必要的，必須注意的事項(xiàng)是要嚴(yán)格把握期待治療方法的適應(yīng)證，選擇合適的病例進(jìn)行期待治療，同時(shí)期待治療過(guò)程中給予嚴(yán)密的母胎監(jiān)護(hù)是至關(guān)重要的，必要時(shí)隨時(shí)終止妊娠?？傊?，期待治療還在逐漸完善中，其各種方式、適應(yīng)證、期待治療的期限及最佳分娩方式都需更多的基礎(chǔ)和臨床研究資料支持和證實(shí)。

［1］ 凌婉文，林建華.早發(fā)型重度子癇前期治療方案的選擇［J］. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(3):336.

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