蔡俊通 鄭志輝

腰椎間盤突出癥是因各種因素致腰椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織突出，刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，引起的一系列腰腿痛和神經(jīng)功能障礙等癥狀［1］，是臨床中腰腿痛的主要原因之一。該病好發(fā)于中青年，男女比例約為4∶1［2］。目前，對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療主要有手術(shù)及保守治療兩種，隨著越來(lái)越多的手術(shù)并發(fā)癥被重視及中遠(yuǎn)期療效的下降，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療療效正面臨著新的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。于是，尋找或挖掘一種簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的保守治療手段正是許多臨床醫(yī)生的迫切需求?；谶@樣的基礎(chǔ)我科自2011年7月至2012年11月在椎管注藥的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合腰麻下大推拿與腰椎牽引治療輕中度腰椎間盤突出癥60例，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者其中男33例，女27例;平均年齡(43.1±2.4)歲;病程1周～10年，平均(3.0±0.5)月。將所有患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例，兩組患者的一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 男/女(例) 年齡(歲) 病程(月)30 16/14 43.0±2.2 2.9±0.8 30 17/13 43.2±2.6 3.1±0.3對(duì)照組治療組

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有腰部外傷、慢性勞損或者受寒史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。⑥x線攝片檢查:脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度［3］。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的①、②、③、④或⑤中的一種或多種癥狀;結(jié)合X線與CT檢查結(jié)果;年齡在18～60歲。CT提示膨出或突出程度為輕中度。

排除標(biāo)準(zhǔn):排除其他原因疾病所引起的腰腿痛，比如強(qiáng)直性脊柱炎，風(fēng)濕病，腰椎腫瘤，腰椎滑脫、椎管狹窄以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等，排出CT結(jié)果提示突出程度較重，硬脊膜壓迫明顯或者椎間孔狹窄的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治椎管內(nèi)注藥 ①術(shù)前二三天先鍛煉臥床大小便;術(shù)前一歺禁食;術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。②患者側(cè)臥腰背部常消毒，L3/4椎間穿刺成功后，用甲鈷胺(彌可保)0.5 mg×2支(日本衛(wèi)材株式會(huì)社制造，批號(hào):110664)，醋酸曲安耐德注射液40 mg×1支(上海通用藥業(yè)股份有限公司;批號(hào):110904)、鹽酸利多卡因50 mg×1支(海南豪創(chuàng)藥業(yè)有限公司;批號(hào):H20059727)加生理鹽水稀釋至15 ml硬膜外注入，下肢麻木嚴(yán)重時(shí)加鹽酸消旋山莨菪堿注射液(654-2)10 mg×1支(上海第一生化藥業(yè)有限公司;批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31022093)。③術(shù)后處理:觀察生命體征，無(wú)異常即可用平板車推返病房，平臥硬板床，腰部可用大毛巾拆疊墊高4～5 cm，以利腰椎生理彎曲恢復(fù)。并絕對(duì)臥床3 d，術(shù)后第二天即指導(dǎo)患者床上功能鍛煉，如直腿抬高、四點(diǎn)支撐法腰肌鍛煉等，3 d后可佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3.2 腰麻下大推拿 完成椎管注藥后，患者俯臥位，第一助手牽拉患者雙側(cè)腋下，第二助手牽拉患者雙踝部作對(duì)抗?fàn)恳s5～10 min，隨后第一助手站患者右側(cè)雙手固定患者腰部，雙拇指壓住突出椎間盤椎間隙雙側(cè)椎間孔，盡可能固定上腰段，術(shù)者站患者左側(cè)面向第一助手，雙手抱住患者腰髂部，雙拇指與第一助手拇指對(duì)向壓住患者突出椎間盤雙側(cè)椎間孔，同時(shí)抱住患者腰髂部的雙手用力在第二助手的配合下作左右旋轉(zhuǎn)約30°左右，約6～12次，以松解突出椎間盤周邊的椎間韌帶、神經(jīng)根以及錯(cuò)位的椎小關(guān)節(jié);隨后第二助拉住雙踝部作輕搖返，抖腰并漸向上抬拉使患者腰部向后背伸至約30～45°，術(shù)者雙拇指指腹推壓雙側(cè)椎間孔，以擠壓突出的椎間盤復(fù)位。術(shù)畢按椎管注藥術(shù)后處理。

1.3.3 腰椎牽引 患者完成椎管注藥術(shù)后第2天即開(kāi)始腰椎牽引。采用仰臥屈髖屈膝體位，可盡量減小脊柱應(yīng)力。牽引力通常以自身體重的一半作為起始牽引重量，根據(jù)情況逐步增加，最多可加至相當(dāng)于患者體重。以間斷性牽引為主，每次牽引持續(xù)30～45 min，牽引1次/d，2周為一療程。

治療組采用方法1.3.1加1.3.2;對(duì)照組采用方法1.3.1加1.3.3。觀察時(shí)間為2周。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Tauffer和Covenrty腰椎間盤突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)［4］:良:背痛和下肢痛大部分(76% ～100%)解除，能從事慣常的工作，身體活動(dòng)不受限制或輕微受限，不經(jīng)常使用止痛藥或不用止痛藥;可:背痛和下肢痛大部分(26%～75%)解除，能從事慣常的工作但受限制，或能從事輕工作，身體活動(dòng)受限制，經(jīng)常使用一般止痛藥;差:背痛和下肢痛很少一部分或沒(méi)有解除(0% ～25%)或疼痛較術(shù)前加重，不能工作，身體活動(dòng)極度受限，經(jīng)常使用強(qiáng)止痛藥或麻醉藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)均在SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件中完成分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示、行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

數(shù)據(jù)見(jiàn)表2，治療組的總有效率為93.3%，高于對(duì)照組80.0%，兩組間的療效有顯著性差異。

表1 兩組的療效比較(例，%)

3 討論

現(xiàn)認(rèn)為腰椎間盤突出主要是由于椎間盤組織退行性變、纖維環(huán)斷裂、髓核組織在壓力梯度作用下經(jīng)纖維環(huán)破裂處突出，突出的椎間盤的密封性也遭到破壞。突出的髓核是由膠原黏多糖、蛋白、碳水化合物組成的復(fù)合體，脫出早期，其尚保持原有的彈性與堅(jiān)韌性，但隨著含水量不斷降低，失去原有的彈性與韌性，并在椎管內(nèi)形成扁平致壓物。突出的髓核早期仍有還納或部分還納的可能性，但如果脫出位于其中心部，或于其周圍(包括后縱韌帶裂隙處)有黏連時(shí)，無(wú)法還納。且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其黏連范圍日益擴(kuò)大，以致脫出物固定于椎管內(nèi)為持續(xù)性的致壓物［5，6］。

對(duì)于早期、輕中度的腰椎間盤突出癥患者采用椎管注藥、腰椎牽引或大推拿治療均已被證實(shí)具有積極的臨床意義。筆者通過(guò)臨床研究、總結(jié)并吸取他人的經(jīng)驗(yàn)，形成簡(jiǎn)易的腰麻下大推拿手法，其臨床效果滿意，究其機(jī)理，筆者認(rèn)為，通過(guò)腰麻放松脊柱肌肉，減少牽引以及手法復(fù)位時(shí)由于肌肉緊張所帶來(lái)的損傷以及牽引效果的降低，通過(guò)牽引手法恢復(fù)腰椎的正常序列，將患者腰椎放置在生理曲線狀，隨著牽引時(shí)間的延長(zhǎng)，腰椎的序列不正的現(xiàn)象可以得到逐步的改善甚至恢復(fù)正常。結(jié)合X光片或CT結(jié)果，手法復(fù)位時(shí)，將作用點(diǎn)集中于病變椎間盤，定點(diǎn)復(fù)位，從而大大減少了盲目復(fù)位所帶來(lái)的副損傷。在此基礎(chǔ)上通過(guò)旋轉(zhuǎn)手法擴(kuò)大了椎間孔，減輕椎間盤壓力，提高神經(jīng)根容積，松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突，使神經(jīng)根內(nèi)容積擴(kuò)大和小關(guān)節(jié)突的粘連松解，錯(cuò)位得以整復(fù)，使椎間盤靠負(fù)壓吸引力和后縱韌帶的擠壓在一定程度上還納，解除突出物對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，減輕患者疼痛。術(shù)后通過(guò)功能鍛煉進(jìn)一步鞏固療效，如通過(guò)直腿抬高來(lái)牽拉神經(jīng)根，減少神經(jīng)根的粘連;通過(guò)四點(diǎn)支撐法加強(qiáng)腰肌的力量來(lái)代償部分腰椎的負(fù)荷，使椎間盤所受壓力減輕。

需要注意的是，在腰麻下患者的腰肌相對(duì)放松以及受患者體型胖瘦的影響，手法的力度以及旋轉(zhuǎn)斜扳的角度都要很好的控制，以免造成不必要的損傷，這跟術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，椎管注藥聯(lián)合腰麻下大推拿治療輕中度椎間盤突出癥操作簡(jiǎn)單、安全有效，是值得臨床推廣的一種保守治療方法。當(dāng)然，對(duì)于黏連嚴(yán)重，時(shí)間較長(zhǎng)，突出嚴(yán)重的病例采用腰麻下大推拿存在一定的不安全因素，所以筆者認(rèn)為，對(duì)于這樣的病例還是建議以手術(shù)治療為主。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:1507-1523.

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［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994:215.

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