張虹 杜穎 劉偉 魏葆琳 孫增濤 胡建功

1 一般資料

患者王某，男性，65歲，主因“間斷喘憋1年，加重1月”于2013年5月2日就診于我院。既往高血壓、慢性消化道潰瘍病史?；颊呷朐?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咯痰、喘憋，于2012年7月30日首次就診于我院呼吸科，查胸計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）示“兩肺間質(zhì)纖維化，肺氣腫，兩下肺炎癥，兩側(cè)包裹性積液”，肺功能示“中重度限制性通氣功能障礙，彌散量中度降低”，腫瘤標(biāo)記物未見異常，予抗炎化痰平喘治療后好轉(zhuǎn)出院。2012年11月26日患者主因“上腹隱痛3月余，加重1周”于我院消化科住院治療，住院期間查胃鏡示“慢性胃炎”，胸CT示“兩肺間質(zhì)纖維化伴炎癥，兩側(cè)胸膜增厚，右側(cè)包裹性胸腔積液”，腫瘤標(biāo)記物無異常，予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。此后患者咳喘時(shí)有發(fā)作、納差，近1年來體重下降20余斤。

此次入院前一月患者喘憋持續(xù)加重，外院查胸片示“兩肺間質(zhì)纖維化、右側(cè)胸腔積液”，遂以“肺纖維化、胸腔積液”收入我院呼吸科住院治療。入院查體：T 36.6oC，BP 130/80 mmHg，神清，口唇紫紺，雙鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，頸后可見一大小約0.8 cm×1.0 cm腫大淋巴結(jié)，壓痛明顯，雙肺呼吸音低，可聞及細(xì)小爆裂音，HR 86次/分，心律不齊，腹（-），雙下肢無水腫。予超聲胸水探查定位后行胸腔細(xì)管引流術(shù)，引出橘黃色透明胸腔積液并送檢。結(jié)合患者胸水常規(guī)、生化，考慮為滲出液，胸水癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）6.40 ng/mL，然胸水多次送病理檢測均未找到腫瘤細(xì)胞，僅可見少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。胸腔積液引流后查胸CT示“①兩肺間質(zhì)纖維化伴炎癥；②肺氣腫、肺大泡；③縱膈密度增高，其內(nèi)組織分界欠清并伴多發(fā)淋巴結(jié)增大”（圖1）， 肺功能示“重度限制性通氣功能障礙，彌散量極重度降低”，腫瘤標(biāo)記物示“CEA 23.1 ng/mL，細(xì)胞角蛋白21-1（cytokeratins 21-1, CYFRA21-1）4.92 ng/mL，糖蛋白抗原199（carbohydrate antigen199, CA199），822.37 U/mL，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen, SCC）1.88 ng/mL”，均明顯升高。遂予超聲氣管鏡引導(dǎo)下行第7組縱膈淋巴結(jié)穿刺活檢，氣管鏡下示“隆突增寬，粘膜輕度充血”，縱膈穿刺刷片找到高度可疑腫瘤細(xì)胞，隆突下淋巴結(jié)穿刺物病理：送檢灰白灰粉不整形組織一堆，直徑0.7 cm：（隆突下淋巴結(jié)穿刺物）為少量退變的纖維及壞死組織，內(nèi)散在異形細(xì)胞；免疫組化：白細(xì)胞分化抗原20（cluster of differentiation 20, CD20）、白細(xì)胞分化抗原3（CD3）（-）、細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7, CK7）（+）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）（+）、細(xì)胞角蛋白34βE12（cytokeratin 34βE12, CK34βE12）（+/-）、P63（-），傾向?yàn)橄侔▓D2A，圖2B）。為明確縱膈腫瘤細(xì)胞來源，予局麻下行左頸后淋巴結(jié)摘除活檢術(shù)，病理示：送檢灰粉結(jié)節(jié)樣腫物一個(gè)，大小1.5 cm×1.1 cm×0.7 cm，切面灰白、灰紅、質(zhì)軟；（頸左側(cè)）淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)可見較大的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性、巢狀、腺樣排列，考慮為精原細(xì)胞瘤。免疫組化：胎盤堿性磷酸酶（placental alkaline phosphatase, PLAP）（+）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）（+）、波形蛋白（vimentin）（+/-）、白細(xì)胞分化抗原117（CD117）（+），病變符合精原細(xì)胞瘤（圖2C，圖2D）。后患者家屬將頸后淋巴結(jié)病理涂片送至天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，亦證實(shí)其為“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為生殖細(xì)胞來源腫瘤（精原細(xì)胞瘤）”?；颊邿o會陰部不適主訴，彩超示“雙側(cè)睪丸大小正常，內(nèi)部回聲均勻，彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示未見異常血流信號”。至此，患者明確診斷為“原發(fā)性縱膈精原細(xì)胞瘤”。其胸CT顯示肺間質(zhì)呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、支氣管束增粗、小葉間隔呈串珠形增厚、兩側(cè)胸膜增厚等均考慮為“癌性淋巴管炎”。系因腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)生長繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管擴(kuò)張，局部可出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，致使間質(zhì)性病變加重，多見于淋巴管及結(jié)締組織豐富的支氣管血管周圍，小葉間隔及胸膜下區(qū)域。診斷明確后予順鉑+依托泊苷化療1周期。經(jīng)治療，患者喘憋癥狀好轉(zhuǎn)出院。

圖 1 胸部CT示：縱膈密度增高，其內(nèi)組織分界欠清并伴多發(fā)淋巴結(jié)增大Fig 1 The chest CT showed: mediastinal density increased,obscure boundary with multiple enlarged lymph nodes.CT: computed tomography.

圖 2 免疫組化圖片（iVision, ×100）。A：細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin7, CK7）（+）；B：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）（+）；C：胎盤堿性磷酸酶（placental alkaline phosphatase, PLAP）（+）；D：白細(xì)胞分化抗原117（cluster of differentiation 117, CD117）（+）。Fig 2 Immunohistochemical images(iVision, ×100). A: CK7 (+); B: TTF-1 (+);C: PLAP (+); D: CD117 (+).

2 討論

精原細(xì)胞瘤（seminoma）也叫生殖細(xì)胞癌（germino carcinoma），起源胚胎發(fā)育過程中殘留于生殖細(xì)胞的惡性腫瘤[1]，是睪丸最常見的腫瘤。惡性生殖細(xì)胞腫瘤通常發(fā)生于性腺，但也有部分病例發(fā)生于性腺外，如縱膈、腹膜后腔、松果體[2]。劉仁偉等[3]在對7例精原細(xì)胞瘤患者的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析的過程中發(fā)現(xiàn)：縱膈原發(fā)性精原細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)為前中上縱膈內(nèi)大的不規(guī)則軟組織腫塊，腫瘤浸潤生長，大血管周圍脂肪間隙消失，腫瘤內(nèi)部及邊緣無鈣化，腫瘤內(nèi)部可有點(diǎn)片狀壞死灶，可伴有上腔靜脈綜合征，可存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸膜種植轉(zhuǎn)移。最終明確診斷仍需依靠病理及免疫組化。原發(fā)縱膈精原細(xì)胞瘤生長緩慢、發(fā)生部位隱匿，癥狀多出現(xiàn)在病程晚期，臨床表現(xiàn)為腫塊壓迫產(chǎn)生的局限癥狀，如胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等，全身癥狀少見。部分嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、體重下降及上腔靜脈阻塞綜合征。原發(fā)性縱膈精原細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征與其他前縱膈腫瘤難以鑒別，其診斷需依靠手術(shù)活檢或穿刺活檢、胸腔積液找脫落細(xì)胞。其組織類型與睪丸精原細(xì)胞瘤相同。

在治療方面，Bokemeyer等[4]報(bào)告的回顧性分析中，歐美11個(gè)中心于1975年-1996年以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療治療原發(fā)性縱膈精原細(xì)胞瘤，其治愈率近90%。原發(fā)性縱膈精原細(xì)胞瘤為中低度惡性腫瘤，對放療、化療敏感，為放療、化療可治愈的腫瘤之一，預(yù)后較好。5年生存率為50%-80%，10年生存率為65% -69%[5]。Hurt[6]認(rèn)為有以下情況者預(yù)后較差：①年齡＞35歲；②伴發(fā)熱；③伴上腔靜脈阻塞綜合征；④鎖骨上窩或頸靜脈淋巴結(jié)腫大；⑤胸片檢查示肺門病灶。該病發(fā)病隱匿，患者就診時(shí)多已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)完全切除率僅為20%[7]。

本例患者1年內(nèi)因喘憋、納差三次住院治療，前兩次住院期間查胸CT均示雙肺間質(zhì)纖維化伴炎癥，無縱膈淋巴結(jié)腫大等異常影像。然針對肺纖維化對癥治療后喘憋無明顯改善。此次住院期間查胸CT才顯示出縱膈腫物，伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大，后經(jīng)進(jìn)一步檢查，得以明確診斷“原發(fā)性縱膈精原細(xì)胞瘤、伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部癌性淋巴管炎”。說明原發(fā)性縱膈精原細(xì)胞瘤發(fā)病隱匿，癥狀出現(xiàn)時(shí)通常已至病程晚期。因此在臨床上對常見病常規(guī)治療后癥狀無明顯改善時(shí)，應(yīng)提高警惕，進(jìn)一步追查是否為疑難少見病，以明確診斷，防止漏診誤診。