張良 毛鋒 蔡明輝 申屠陽(yáng)

縱隔鏡檢查術(shù)依然是肺癌術(shù)前縱隔淋巴分期的最佳手段[1],支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUSTBNA)能否取代縱隔鏡一直備受爭(zhēng)議[2].對(duì)于縱隔腫物的診斷,縱隔鏡檢查術(shù)的地位無(wú)可置疑,EBUS-TBNA的效能則差異較大[3],大樣本的對(duì)照研究較少見(jiàn)[4],本文擬同期對(duì)照研究縱隔鏡和EBUS-TBNA兩種技術(shù)在肺癌診斷/分期和縱隔腫物診斷中的作用,以評(píng)估二者的應(yīng)用價(jià)值和選擇取向.

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月-2012年12月,上海市胸科醫(yī)院共有361例患者行電視縱隔鏡檢查術(shù),其中男性201例,女性160例;患者年齡18歲-81歲,平均61歲;術(shù)前確診肺癌患者59例,其中鱗癌26例,腺癌33例,有其它惡性腫瘤病史患者18例.共行EBUS-TBNA 348例,其中男性183例,女性165例,患者年齡16歲-83歲,平均59歲;術(shù)前確診肺癌患者41例,其中鱗癌19例,腺癌22例,有其它惡性腫瘤病史患者15例.所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖、肺功能等相關(guān)檢查化驗(yàn),無(wú)手術(shù)禁忌證.住院資料以上海市胸科醫(yī)院病案室存檔病史資料為準(zhǔn).通過(guò)SPSS 13.0數(shù)據(jù)庫(kù)采集以下數(shù)據(jù):住院號(hào)、性別、年齡、診斷時(shí)年齡、手術(shù)日期、手術(shù)類(lèi)型、病理類(lèi)型.上述患者進(jìn)一步行縱隔鏡檢查術(shù)或EBUS-TBNA的指征如下:①TBB或TTNA已確診為肺癌,但縱隔淋巴結(jié)CT短徑>1 cm或PET陽(yáng)性顯像,為真實(shí)評(píng)估縱隔淋巴結(jié)以確定分期[5,6];②CT或PET/CT高度懷疑肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚無(wú)明確病理,行縱隔淋巴結(jié)活檢以獲取病理學(xué)診斷[7,8];③病理未明的縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔內(nèi)腫物[9,10].

1.2 操作過(guò)程 經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)(standard cervical mediastinascopy, SCM)可活檢的淋巴結(jié)包括:#1(頸根部和胸骨上窩)、#2(氣管旁)、#3a(血管前)、#3P(氣管后)、#4(氣管支氣管組)和#7(隆突下).操作過(guò)程:患者仰臥位,頭過(guò)度后仰伸直頸部,全麻單腔氣管插管,按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾,在胸骨上切跡上方約1 cm處作頸部領(lǐng)式切口,長(zhǎng)約3 cm,切開(kāi)皮下組織和頸闊肌,在正中線上分開(kāi)兩側(cè)的頸前肌群,切開(kāi)氣管前筋膜至氣管前間隙,用食指沿氣管正中線鈍性分離,形成人工隧道,沿人工隧道置入縱隔鏡.重點(diǎn)觀察區(qū)域包括第#2、#3、#4和#7組淋巴結(jié)區(qū).胸骨旁縱隔鏡(parasternal mediastinascopy, PM)可活檢的淋巴結(jié)包括#5(主動(dòng)脈弓下)和#6(主動(dòng)脈旁)[11].操作過(guò)程:在距左側(cè)胸骨旁2 cm左右的第2或第3肋間做切口,長(zhǎng)約3 cm,一次切開(kāi)皮膚、皮下組織和肋間肌,置入縱隔鏡,探查第#5組、#6組淋巴結(jié)或縱隔腫物,直視下多點(diǎn)活檢.標(biāo)本送術(shù)中冰凍或石蠟病理,若冰凍病理無(wú)法明確診斷時(shí),重新采樣送檢.在保證手術(shù)安全性的前提下,盡量多處采樣以保證足夠的標(biāo)本量和代表性,并備進(jìn)一步免疫組化和基因突變檢測(cè)之需.縱隔鏡檢查術(shù)由上海市胸科醫(yī)院胸外科或上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心胸外科醫(yī)師實(shí)施.根據(jù)IASLC 2009年頒布的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜,EUBS能夠穿刺的胸部淋巴結(jié)包括部分#1(頸根部和胸骨上窩)、#2(氣管旁)、#3P(氣管后)、#4(氣管支氣管組)、#7(隆突下)和部分#10(肺門(mén)).EBUS不能夠穿刺的淋巴結(jié)為:#3a(血管前)、#5(主動(dòng)脈弓下)、#6(主動(dòng)脈旁)、#8(食管旁)和#9組(下肺韌帶)[12].EBUS具體操作過(guò)程如下:患者取仰臥位,下頜上抬,局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用,經(jīng)口插入超聲支氣管鏡,進(jìn)入氣管后,根據(jù)術(shù)前胸部CT預(yù)定位置尋找穿刺目標(biāo),使其最大直徑位于超聲圖像的中央,置入穿刺針,充盈水囊使之緊貼穿刺部位,每個(gè)目標(biāo)選取不同方向穿刺3次,以獲取更高的陽(yáng)性率,標(biāo)本送檢冰凍病理,觀察穿刺部位有無(wú)出血,操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度.EBUS由上海市胸科醫(yī)院氣管鏡科實(shí)施.肺癌患者中,縱隔鏡檢查陰性則剖胸手術(shù),以肺部病灶及淋巴結(jié)標(biāo)本獲取病理學(xué)診斷;EBUS病理學(xué)陽(yáng)性即終止檢查,陰性者有部分再行縱隔鏡檢查術(shù),或在剖胸手術(shù)時(shí)獲取淋巴結(jié)的最終病理學(xué)診斷.縱隔腫物患者中,縱隔鏡檢查無(wú)論病理如何均為最終結(jié)論依據(jù);EBUS-TBNA陰性者同樣再行縱隔鏡檢查術(shù).兩者皆以術(shù)后石蠟切片病理學(xué)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.計(jì)算兩種技術(shù)的診斷效能,獲得準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo).

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)局 共計(jì)361例患者行縱隔鏡檢查術(shù),其中經(jīng)頸308例,胸骨旁53例.病理陰性的39例中36例患者繼行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,3例患者改行縱隔電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery, VATS)及肺門(mén)淋巴結(jié)活檢.經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)后第1天出院,胸骨旁術(shù)后放置胸管引流,術(shù)后第1天拔管,術(shù)后第2天出院.出現(xiàn)并發(fā)癥7例,發(fā)生率1.93%,其中2例損傷喉返神經(jīng),3例損傷血管,1例傷口感染,1例損破縱隔胸膜.共計(jì)348例患者行EBUS-TBNA,60例病理陰性患者均再次行縱隔鏡檢查術(shù),發(fā)現(xiàn)病理陽(yáng)性31例,余29例病理陰性患者繼實(shí)行肺癌根治術(shù).EBUS-TBNA出現(xiàn)并發(fā)癥4例,發(fā)生率1.15%,其中1例穿刺時(shí)出血,凝塊阻塞氣道,2例出現(xiàn)劇烈咳嗽,1例血氧飽和度下降而影響穿刺進(jìn)程.

2.2 病理結(jié)果共計(jì)322例縱隔鏡及288例EBUS-TBNA患者獲取明確病理診斷,兩組獲取的病理結(jié)果詳見(jiàn)表1.

表 1 縱隔鏡檢查術(shù)和EBUS-TBNA的病理學(xué)診斷結(jié)果Tab 1 Pathological diagnostic results of mediastinoscopy and EBUS-TBNA

2.3 診斷效能 縱隔鏡檢查術(shù)和EBUS-TBNA的診斷效能評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2 .數(shù)據(jù)上縱隔鏡略優(yōu)于EBUS-TBNA,但兩者之間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3).對(duì)于肺癌,EBUSTBNA的準(zhǔn)確性雖然很高,但是存在一定的假陰性率,縱隔鏡檢查更有優(yōu)勢(shì).對(duì)于小細(xì)胞肺癌,兩種技術(shù)的檢出率都極高,診斷率無(wú)明顯差異.對(duì)結(jié)節(jié)病、結(jié)核病和淋巴瘤等縱隔腫物(其它病理因例數(shù)較少未納入統(tǒng)計(jì)),EBUS-TBNA的檢出率較低,存在較高的假陰性率和漏診率,縱隔鏡檢查術(shù)則明顯優(yōu)于EBUS-TBNA,兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

表 2 縱隔鏡和EBUS-TBNA對(duì)肺癌及縱隔腫物的診斷效能比較Tab 2 The comparison of diagnostic effect results between mediastinoscopy and EBUS-TBNA

表 3 縱隔鏡和EBUS-TBNA對(duì)不同類(lèi)型肺癌和常見(jiàn)縱隔腫物診斷效能比較Tab 3 The comparison of diagnostic effect between mediastinoscopy and EBUS-TBNA on deferent types of lung cancer and several mediastinal masses

3 討論

肺癌患者的生存率與病理分期密切相關(guān).準(zhǔn)確的病理分期不僅攸關(guān)預(yù)后判斷,更是決定適宜治療方案最重要的參考指標(biāo).美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南建議,臨床III期肺癌患者在治療前應(yīng)爭(zhēng)取獲得病理學(xué)結(jié)果以評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況[12].目前,縱隔淋巴結(jié)的無(wú)創(chuàng)分期手段主要是CT和PET,CT的判斷準(zhǔn)確性有限,PET的假陽(yáng)性率偏高,無(wú)病理學(xué)診斷成為二者的致命缺陷.縱隔淋巴結(jié)的有創(chuàng)分期手段包括縱隔鏡檢查術(shù)、EBUS-TBNA、TBNA、食管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)(endoscopic ultrasound fi ne needle aspiration, EUSFNA)、經(jīng)胸穿刺活檢術(shù)(transthoracic needle aspiration,TTNA)、胸腔鏡活檢術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)及常規(guī)剖胸活檢術(shù).縱隔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜、組織來(lái)源多樣,包含性命攸關(guān)的器官和組織,因而導(dǎo)致了縱隔病理的多樣性,獲取病理診斷的操作有較高的潛在風(fēng)險(xiǎn).所以通常采取可視下或者引導(dǎo)下的方式獲取組織標(biāo)本,以盡量避免正常組織和器官的損傷.其中縱隔鏡和EBUS-TBNA是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的兩種有創(chuàng)診斷技術(shù)[13].

目前,縱隔鏡仍然是公認(rèn)的肺癌外科分期金標(biāo)準(zhǔn)[14,15],但近年有報(bào)道EBUS-TBNA有與縱隔鏡相近的肺癌外科分期效果[16,17],而且EBUS-TBNA可在局麻下進(jìn)行,與縱隔鏡相比,并發(fā)癥更少,也更加安全、方便、經(jīng)濟(jì)[18].但EBUSTBNA對(duì)于其它縱隔腫物的診斷價(jià)值尚無(wú)一致評(píng)價(jià)[19].目前國(guó)內(nèi)兩種技術(shù)開(kāi)展的醫(yī)院尚少,前瞻性大樣本的對(duì)照研究罕見(jiàn)于國(guó)外報(bào)道[20].臨床醫(yī)師對(duì)兩種技術(shù)的選擇取向仍沒(méi)有達(dá)成一致,通常根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)狀況決定采用何種方法.

EBUS-TBNA吸取的組織樣本較少,部分甚至不能明確診斷,更有相當(dāng)比例的病例無(wú)法明確組織分型.縱隔鏡則由于能采取較多的標(biāo)本而少有診斷困難.特別地,小細(xì)胞肺癌的治療原則殊異于非小細(xì)胞肺癌,如果出現(xiàn)EBUS-TBNA不能分型的低分化癌,且無(wú)法排除小細(xì)胞肺癌,應(yīng)當(dāng)在EBUS-TBNA檢查后再行縱隔鏡檢查術(shù),以爭(zhēng)取明確組織學(xué)分型.同樣,如果需要足夠組織標(biāo)本進(jìn)行EGFR突變檢測(cè),縱隔鏡檢查術(shù)同樣是更可取的活檢方式.

本研究中縱隔鏡檢查術(shù)假陰性6例,其中3例肺癌患者未檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),術(shù)后病理證實(shí)均為第#7組轉(zhuǎn)移,可能因?yàn)椴蓸永щy所致;2例假陰性為結(jié)節(jié)病,可能因?yàn)榛颊咭苑伍T(mén)#10組淋巴結(jié)腫大為主,位于縱隔鏡活檢的盲區(qū)而未能診斷;另1例假陰性為小細(xì)胞癌,縱隔鏡探查時(shí)見(jiàn)腫瘤嚴(yán)重侵犯縱隔血管且活檢困難,少量標(biāo)本未能明確診斷,慮及繼續(xù)活檢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,故改行VATS活檢獲取病理.

EBUS-TBNA的假陰性診斷共31例,其中非小細(xì)胞肺癌9例(4.92%, 9/183),小細(xì)胞肺癌1例(2.33%,1/43),結(jié)節(jié)病9例(22.50%, 9/40),淋巴瘤6例(46.15%, 6/13),惡性胸腺瘤1例(25.00%, 1/4),結(jié)核5例(41.67%, 5/12).均因活檢組織量過(guò)少,達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn).可見(jiàn)EBUS-TBNA對(duì)于肺癌尤其是小細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率較高,而對(duì)于其它縱隔腫物,如結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、淋巴瘤等存在較高的假陰性率,對(duì)此類(lèi)患者建議常規(guī)行縱隔鏡檢查術(shù).

針對(duì)肺癌的診斷和分期,縱隔鏡和EBUS-TBNA均有較高的準(zhǔn)確性,縱隔鏡略高于EBUS-TBNA,可以先采用EBUS-TBNA,對(duì)于診斷陰性者建議進(jìn)一步行縱隔鏡檢查術(shù);此外,若欲獲得明確的肺癌病理類(lèi)型診斷,或需要足夠的組織標(biāo)本行EGFR基因突變檢測(cè),應(yīng)首選縱隔鏡檢查術(shù).針對(duì)其它縱隔腫物的診斷,縱隔鏡的準(zhǔn)確性明顯高于EBUS-TBNA,建議首選縱隔鏡檢查術(shù).