李慧 張爽 綜述 程穎 審校

近年來(lái),非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)治療領(lǐng)域里程碑式的改變是針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)基因突變陽(yáng)性的晚期患者采用EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor, TKI)進(jìn)行治療.治療獲益的患者表現(xiàn)為無(wú)疾病進(jìn)展期(progression-free survival, PFS)延長(zhǎng),客觀反映率(objective response rate, ORR)提高,生活質(zhì)量得到極大改善.盡管對(duì)初始EGFR-TKI治療應(yīng)答良好,但大部分患者在平均治療10個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)對(duì)此類藥物的耐藥.早期的研究[1,2]發(fā)現(xiàn),使用EGFR-TKI治療后進(jìn)展的腫瘤中,50%存在EGFR基因20號(hào)外顯子第790位點(diǎn)的突變,即T790M基因突變.轉(zhuǎn)染攜帶T790M基因突變的質(zhì)粒的腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKI的耐藥性明顯增加.隨后更多的研究[3]結(jié)果也驗(yàn)證了腫瘤組織中T790M基因突變是導(dǎo)致EGFR-TKI耐藥最主要的機(jī)制.隨著臨床研究的拓展和檢測(cè)技術(shù)的更新,研究者發(fā)現(xiàn)使用EGFR-TKI前的NSCLC中也存在一定比例的de novo T790M基因突變[4,5],由此引發(fā)了T790M基因突變是獲得性模式還是選擇性模式的爭(zhēng)論.此外,T790M基因突變是否與藥物療效預(yù)測(cè)和生存預(yù)后相關(guān)以及是否是EGFR-TKI的禁忌癥等問題都還沒有定論.本文總結(jié)近年來(lái)有關(guān)T790M和EGFR-TKI耐藥方面的重要研究結(jié)果,闡述對(duì)T790M基因突變的共識(shí)和爭(zhēng)議之處.

1 T790M基因突變的發(fā)現(xiàn)及耐藥機(jī)制

1.1 T790M基因突變的發(fā)現(xiàn) 2005年Kobayashi等[1]對(duì)1例71歲、男性、應(yīng)用EGFR-TKI治療后疾病進(jìn)展的NSCLC患者進(jìn)行二次活檢時(shí)發(fā)現(xiàn),該腫瘤組織中除了治療前檢測(cè)出來(lái)的EGFR第19號(hào)外顯子缺失之外(19Del),還增加了20號(hào)外顯子T790M基因突變.該患者既往接受過二線吉非替尼治療,達(dá)到完全緩解(complete response, CR)28個(gè)月后出現(xiàn)疾病進(jìn)展.研究人員將T790M基因突變質(zhì)粒轉(zhuǎn)染腫瘤細(xì)胞后,該腫瘤細(xì)胞開始對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥.同年P(guān)ao等[2]對(duì)6例接受TKI治療后疾病進(jìn)展的腫瘤組織/胸水標(biāo)本再次進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè),相比治療前,3例標(biāo)本(50%)新增加了T790M基因突變.隨后對(duì)155例治療前腫瘤標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果證實(shí)所有標(biāo)本都不存在de novo T790M基因突變.體外試驗(yàn)證實(shí)同時(shí)攜帶EGFR基因21號(hào)外顯子L858R基因突變和T790M基因突變的腫瘤細(xì)胞對(duì)TKI的耐藥性是單獨(dú)攜帶L858R基因突變腫瘤細(xì)胞的100倍.基于以上兩個(gè)重要的研究結(jié)果,T790M基因突變被一致認(rèn)為是導(dǎo)致EGFR-TKI繼發(fā)性耐藥的主要原因,它也是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的與耐藥相關(guān)的基因.隨后更多的報(bào)道證明,不同種族或不同地域EGFR-TKI耐藥患者的腫瘤組織中都發(fā)現(xiàn)有新增加的T790M基因突變.Chen等[6]采用ARMS法檢測(cè)29例中國(guó)人NSCLC(86%為腺癌)后發(fā)現(xiàn),二次活檢腫瘤組織中T790M基因突變率為48%;Kosaka等[7-9]報(bào)道日本患者T790M基因突變率為50%-70%;Costa等[10,11]報(bào)道美國(guó)患者T790M基因突變率為44%-86%.

1.2 T790M基因突變導(dǎo)致耐藥的可能機(jī)制 Lynch等在2004年發(fā)現(xiàn),NSCLC患者酪氨酸激酶區(qū)域存在EGFR敏感突變(19Del和L858R),EGFR-TKI可阻斷三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate, ATP)結(jié)合到細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域,因此抑制受體自身磷酸化并導(dǎo)致下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受阻,引起受體內(nèi)化障礙.隨后大量的論文和綜述報(bào)道了EGFR-TKI對(duì)NSCLC治療的療效.2009年IPASS臨床試驗(yàn)證實(shí)EGFR突變的患者可以從EGFR-TKI治療中獲益,盡管相比標(biāo)準(zhǔn)化療,EGFR-TKI治療患者的中位總生存期沒有明顯延長(zhǎng),但客觀反應(yīng)率提高,PFS延長(zhǎng),患者生活質(zhì)量明顯改善.隨后F-SIGNAL、WJTOG3405、NEJGSG002、OPTIMAL和EURTAC等大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性臨床試驗(yàn)都證實(shí)了IPASS的結(jié)論[12].

2007年Sharma等[13]詳細(xì)分析了EGFR的藥物敏感基因和藥物耐藥基因突變,前者主要包括19號(hào)外顯子缺失(19Del)和21號(hào)外顯子第858氨基酸位點(diǎn)突變(L858R),后者主要指20號(hào)外顯子中第790氨基酸位點(diǎn)由蘇氨酸(T)突變?yōu)榧琢虬彼?G),即T790M,基因水平表現(xiàn)為ACG突變?yōu)锳TG.在亞裔、女性、不吸煙、腺癌患者中EGFR基因突變率高,19Del和L858R約占突變總數(shù)的90%,T790M約為2.5%.目前研究發(fā)現(xiàn)T790M突變總是與其它類型EGFR基因突變共存,主要是19Del或L858R,目前未見任何報(bào)道顯示T790M突變單獨(dú)存在于肺癌組織中.由于甲硫氨酸比蘇氨酸空間占位大,因此形成空間位阻,改變了EGFR激酶區(qū)ATP的親和性,導(dǎo)致EGFR-TKI類小分子藥物不能有效阻斷EGFR活化信號(hào),從而失去對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用[1,2].

由于EGFR基因突變的患者采用EGFR-TKI治療能獲益,因此EGFR野生型患者不推薦使用EGFR-TKI治療.在大多數(shù)針對(duì)T790M的研究中,入選患者也都是攜帶EGFR敏感突變并給與EGFR-TKI治療的患者.對(duì)于EGFR野生型患者,由于不推薦進(jìn)行EGFR-TKI治療,因此EGFR-TKI是否會(huì)導(dǎo)致EGFR野生型的腫瘤發(fā)生T790M突變至今未知.

目前的共識(shí)是T790M基因突變是EGFR-TKI耐藥的重要機(jī)制之一,但T790M的出現(xiàn)是從無(wú)(治療前)到有(耐藥后)還是從少(治療前)到多(治療后)至今還有爭(zhēng)議.目前有兩種假說(shuō),即獲得性模式和選擇性模式假說(shuō)來(lái)解釋此現(xiàn)象[14,15].獲得性模式假說(shuō)認(rèn)為EGFR-TKI治療前腫瘤細(xì)胞不存在de novo T790M基因突變,經(jīng)過EGFR-TKI治療后腫瘤新發(fā)生了T790M基因突變.選擇性模式是指de novo T790M原本存在于極少數(shù)的腫瘤細(xì)胞中,當(dāng)使用EGFRTKI治療時(shí)選擇性清除了對(duì)藥物敏感細(xì)胞后,耐藥細(xì)胞即T790M基因突變細(xì)胞存活下來(lái)并發(fā)生增殖,因此這類突變細(xì)胞是經(jīng)藥物"選擇"后出現(xiàn)的.支持獲得性模式的證據(jù)主要依據(jù)是治療前T790M基因突變率極低 (0-2%),而耐藥腫瘤中T790M基因突變率高[3].此外,同一患者治療前腫瘤中未檢測(cè)到T790M基因突變,但治療后疾病進(jìn)展的腫瘤進(jìn)行再次活檢發(fā)現(xiàn)新增加了T790M基因突變[2].支持選擇性模式的證據(jù)是一些報(bào)道中采用敏感的檢測(cè)方法進(jìn)行T790M基因突變檢測(cè),發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI-naive的腫瘤標(biāo)本中de novo T790M突變并非罕見[4,5,16-18],其突變率可高達(dá)79%.其中美國(guó)麻省總醫(yī)院報(bào)道的外周血腫瘤細(xì)胞中T790M基因突變率為38%,這種無(wú)創(chuàng)性、可實(shí)時(shí)檢測(cè)的標(biāo)本為未來(lái)研究藥物耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略提供了寶貴的生物材料資源.

2 T790M基因突變檢測(cè)方法

采用不同檢測(cè)方法得到的T790M基因突變陽(yáng)性率各不相同.文獻(xiàn)報(bào)道的用于檢測(cè)T790M基因突變的方法包括基因擴(kuò)增后直接測(cè)序法(direct sequencing, DS)、突變富集PCR法、擴(kuò)增阻礙突變系統(tǒng)(amplification refractory mutation system, ARMS)法、蝎形探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)(scorpions amplif i cation refractory mutation system, SARM)法、基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(matrix-assisted laser desorption/ionization time of fl ight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)、PCR-集落雜交法(colony hybridization, CH)和下一代測(cè)序法(next-generation sequencing,NGS)等[4,19-22].在眾多方法中,DS法的敏感性最低(表1).

表 1 文獻(xiàn)報(bào)道的T790M檢測(cè)方法Tab 1 Documented methods for T790M detection

采用更敏感的方法,可以提高治療前標(biāo)本(非腫瘤組織和腫瘤組織)的T790M基因突變陽(yáng)性檢出率.2008年Maheswaran等[17]利用CTC-chips從轉(zhuǎn)移性肺癌患者的外周血中分離出循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTCs)后,采用SARM法檢測(cè)T790M基因突變,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率高達(dá)62.5%.采用MALDI-TOF MS法進(jìn)行T790M檢測(cè),治療前突變陽(yáng)性率為25%-32%,該結(jié)果通過NGS進(jìn)行了驗(yàn)證.此外,MALDI-TOF MS、克隆雜交法等除了對(duì)T790M突變進(jìn)行定性檢測(cè),還可以對(duì)T790M基因突變進(jìn)行半定量或定量檢測(cè).未來(lái)通過下一代測(cè)序技術(shù)不僅可以實(shí)現(xiàn)定性檢測(cè),也可以進(jìn)行定量檢測(cè);不僅可以對(duì)手術(shù)標(biāo)本檢測(cè),也可以對(duì)小標(biāo)本、血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè);還可以實(shí)現(xiàn)多基因檢測(cè).

3 T790M基因突變的臨床相關(guān)因素

3.1 與疾病分期相關(guān) 日本的Inukai等[16]檢測(cè)了280例患者,發(fā)現(xiàn)I期/II期患者T790M基因突變率為0.59%,而III期/IV期患者T790M基因突變率為8.1%,提示T790M基因突變與疾病分期相關(guān),晚期患者更多出現(xiàn)T790M基因突變.

3.2 與腫瘤發(fā)生部位相關(guān) Oxnard等[23]對(duì)93例帶有EGFR基因突變、經(jīng)過EGFR-TKI治療復(fù)發(fā)的NSCLC患者進(jìn)行二次活檢后發(fā)現(xiàn),T790M基因突變的發(fā)生幾率與取材部位相關(guān),在肺與胸膜的腫瘤組織中常見,而在肝、骨、腦、腎上腺、子宮頸、皮膚和腹膜等部位的轉(zhuǎn)移瘤中較少見;此外,T790M基因突變與性別、種族、吸煙狀況、EGFR敏感基因突變類型、TKI藥物種類及治療時(shí)間無(wú)關(guān).Rosell等[24]檢測(cè)了EGFR-TKI治療后疾病進(jìn)展的129名患者,發(fā)現(xiàn)45例患者治療前的腫瘤標(biāo)本中存在T790M基因突變,該突變與骨轉(zhuǎn)移及EGFR敏感突變類型相關(guān),EGFR外顯子19缺失患者多伴隨T790M基因突變.

Arcila等[25]檢測(cè)了99名對(duì)EGFR-TKI耐藥的肺癌患者,發(fā)現(xiàn)腦脊液、腎臟、腎上腺、子宮頸、皮膚和胸壁的腫瘤中未檢測(cè)到T790M基因突變.通過對(duì)14例標(biāo)本的多處轉(zhuǎn)移灶(2個(gè)-3個(gè))分別進(jìn)行突變檢測(cè),發(fā)現(xiàn)不同瘤灶間EGFR活性基因突變的一致率為100%,而T790M基因突變一致率僅為57%,提示T790M基因突變?cè)诓煌课痪哂懈蟮哪[瘤異質(zhì)性.

4 T790M基因突變是預(yù)測(cè)還是預(yù)后因素

4.1 是否與EGFR-TKI的療效預(yù)測(cè)相關(guān) 2012年臺(tái)灣Su等[5]采用MALDI-TOF MS檢測(cè)了76名IIIb期/IV期NSCLC患者,發(fā)現(xiàn)de novo T790M基因突變率為31.5%.根據(jù)EGFR基因突變狀態(tài)將患者分為3組,分別為L(zhǎng)858R/19Del、L858R/19Del聯(lián)合T790M基因突變和以上3種突變都不存在的患者.在56例經(jīng)過EGFR-TKI治療的患者中,具有de novo T790M基因突變的患者(n=23)對(duì)EGFR-TKI的應(yīng)答時(shí)間明顯短于不具有T790M基因突變(n=33)的患者,他們的PFS分別為6.7個(gè)月和10.2個(gè)月,經(jīng)過EGFR-TKI治療的兩組患者的中位PFS都優(yōu)于無(wú)EGFR活性突變的患者.盡管在總生存期(overall survival, OS)方面三組沒有差別,但EGFR-TKI治療前T790M陽(yáng)性患者應(yīng)用EGFR-TKI緩解時(shí)間更短,因此該研究認(rèn)為de novo T790M基因突變是EGFR-TKI療效的預(yù)測(cè)因子.Roselle等[24]也發(fā)現(xiàn)治療前有T790M突變和無(wú)突變患者的PFS分別為12個(gè)月和18個(gè)月(P=0.05).

Fujita等[4]則認(rèn)為de novo T790M基因是否突變不預(yù)測(cè)EGFR-TKI治療療效,但突變豐度對(duì)療效有預(yù)測(cè)作用.在該研究中作者采用克隆雜交的方式將T790M基因突變分為強(qiáng)陽(yáng)性、中度陽(yáng)性和無(wú)T790M基因突變組.結(jié)果顯示,將患者按照治療前腫瘤組織中是否存在T790M基因突變分組后,突變患者的中位至治療失敗時(shí)間(time to treatment failure, ヰF)為9個(gè)月而無(wú)突變的患者是7個(gè)月,二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.將患者按突變豐度分組比較,T790M基因突變強(qiáng)陽(yáng)性、中度陽(yáng)性和無(wú)突變患者的TTF分別為41個(gè)月、7個(gè)月和7個(gè)月(P= 0.001,9).

其它一些小樣本的報(bào)道則是探討了疾病進(jìn)展時(shí)T790M基因突變與EGFR-TKI療效的關(guān)系.其中來(lái)自美國(guó)的Oxnard等[26]對(duì)22例I期-III期肺腺癌患者采用吉非替尼或厄洛替尼進(jìn)行新輔助或術(shù)后輔助治療,發(fā)現(xiàn)對(duì)EGFRTKI治療緩解時(shí)間長(zhǎng)的NSCLC患者(TKI治療結(jié)束后疾病發(fā)生進(jìn)展者)T790M基因突變率低(0%),而緩解時(shí)間短的NSCLC(TKI治療過程中疾病發(fā)生進(jìn)展者)T790M基因突變率高達(dá)67%.荷蘭的Becker等[27]觀察了14例初始EGFR-TKI治療后獲得長(zhǎng)期疾病控制的患者,這些患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化療后再次發(fā)生疾病進(jìn)展,后續(xù)采用EGFR-TKI治療后,療效達(dá)到部分緩解(partial response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)的分別為5例、7例和2例,其中T790M基因突變者分別為2個(gè)、1個(gè)和2個(gè),這提示在初始EGFR-TKI治療有效的患者中,再次使用EGFR-TKI治療發(fā)生耐藥的機(jī)制并不局限于T790M基因突變,可能有更多的耐藥機(jī)制參與其中.

4.2 是否與患者生存相關(guān) 有關(guān)T790M基因突變與NSCLC預(yù)后相關(guān)性的研究結(jié)果較為一致.Oxnard等[23]發(fā)現(xiàn)58例EGFR-TKI治療耐藥后再次活檢的患者中無(wú)基因突變患者相比攜帶T790M基因突變的患者疾病進(jìn)展后的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)(19個(gè)月 vs 12個(gè)月,P=0.036).Uramoto等[28]觀察了19例EGFR-TKI耐藥患者生存情況,發(fā)現(xiàn)存在T790M基因突變者(n=8)的5年生存率為86.7%,而無(wú)T790M基因突變者5年生存率為13.3% .EGFR-TKI治療后疾病進(jìn)展的患者中,腫瘤中攜帶T790M突變者相對(duì)預(yù)后好的原因可能與多種因素相關(guān):①攜帶T790M的EGFR基因突變細(xì)胞惰性生長(zhǎng);②無(wú)T790M基因突變的腫瘤中存在其它耐藥機(jī)制(MET擴(kuò)增等)、患者體能狀態(tài)評(píng)分或新發(fā)病灶差異等其它臨床因素的影響;③后續(xù)治療藥物的作用(T790M基因突變患者常采用EGFR-TKI聯(lián)合化療藥物做為后續(xù)治療,而該化療藥物傾向于對(duì)耐藥腫瘤療效更好)[23].

另一項(xiàng)匯總6項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析[29]顯示,61例等待臨床試驗(yàn)入組的EGFR突變的患者中14例在藥物洗脫(TKI停藥)期間發(fā)生疾病暴發(fā)(中位時(shí)間為8天).研究發(fā)現(xiàn)與疾病暴發(fā)相關(guān)的因素包括EGFR-TKI治療后至疾病進(jìn)展時(shí)間和治療前腦或胸膜存在轉(zhuǎn)移,但與腫瘤組織中是否具有T790M基因突變無(wú)相關(guān)性,出現(xiàn)疾病暴發(fā)者與無(wú)疾病暴發(fā)者T790M基因突變率分別為55%和59%.該研究所納入的患者并不是由于EGFR-TKI藥物耐藥后導(dǎo)致的疾病進(jìn)展而是治療中斷導(dǎo)致的疾病進(jìn)展,在這種特殊情況下疾病進(jìn)展可能與T790M基因突變無(wú)關(guān).

5 EGFR-TKI耐藥的治療策略

目前迫切需要解決的問題是,如何根據(jù)突變類型和突變豐度,在合適的時(shí)間選擇適合的人群進(jìn)行有針對(duì)性的治療.Yang等[30]根據(jù)疾病控制時(shí)間、腫瘤負(fù)荷的改變和臨床癥狀等因素將EGFR-TKI治療失敗患者的疾病進(jìn)展臨床模式分為快速進(jìn)展、緩慢進(jìn)展和局部進(jìn)展,并根據(jù)不同的表現(xiàn)形式采取化療、繼續(xù)TKI治療和TKI聯(lián)合局部治療等不同的治療策略.此外,就分子機(jī)制而言,EGFR-TKI耐藥是多種因素共同作用的結(jié)果,這些因素包括T790M基因突變、MET擴(kuò)增、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor, HGF)上調(diào)、G蛋白偶聯(lián)受體(G-protein-coupled receptor, GCPR)表達(dá)及小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化等[3,9,31-33].各種機(jī)制之間還存在交叉現(xiàn)象,使得EGFR-TKI耐藥機(jī)制更加錯(cuò)綜復(fù)雜,因此應(yīng)根據(jù)主導(dǎo)耐藥機(jī)制和臨床因素,采取個(gè)體化治療策略,克服EGFR-TKI耐藥.

正在嘗試中的治療策略包括不可逆EGFR-TKI治療、EGFR-TKI與EGFR抗體聯(lián)合治療、使用特異性T790M抑制劑和采用非特異性抑制劑等措施.

5.1 不可逆EGFR-TKI T790M基因突變阻礙了EGFR與EGFRTKI的結(jié)合或者增加了EGFR與其配體ATP的親和力,最終無(wú)法阻斷EGFR磷酸化所介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而導(dǎo)致耐藥[34],因此不可逆性抑制EGFR可能克服繼發(fā)耐藥的產(chǎn)生.目前研究較多的有阿法替尼、Dacomitinib、Neratinib、XL647等.阿法替尼是EGFR和ErbB2的不可逆TKI,一項(xiàng)阿法替尼對(duì)比安慰劑治療吉非替尼或厄洛替尼和一、二線化療治療失敗NSCLC、隨機(jī)、IIb/III期臨床試驗(yàn)結(jié)果[35]顯示,經(jīng)獨(dú)立評(píng)估后的阿法替尼組PFS為3.3個(gè)月,安慰劑組為1.1個(gè)月;ORR在阿法替尼組和安慰劑組分別為7%和1%;PFS和ORR在兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但OS沒有明顯差異.Dacomitinib是一種不可逆抑制EGFR、HER2和HER4的TKI[36].一項(xiàng)Dacomitinib治療之前接受過≥1次化療并且厄洛替尼治療失敗的NSCLC患者的II期臨床研究[37]顯示,62例可評(píng)價(jià)的患者中,3例為PR,35例為SD.Neratinib是泛ErbB(EGFR、ErbB2和ErbB3)不可逆TKI,一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)共入組167例晚期NSCLC患者,均接受Neratinib口服治療,其中A組為既往接受EGFRTKI治療且存在EGFR突變者,B組為既往接受EGFR-TKI治療但無(wú)EGFR突變者,C組為既往未接受EGFR-TKI治療的肺腺癌患者,三組患者的RR均為3%.XL647能不可逆性抑制EGFR、HER2、VEGFR-2和EphB4[38],研究結(jié)果顯示XL647能抑制L858R聯(lián)合T790M基因突變的腫瘤生長(zhǎng).一項(xiàng)關(guān)于XL647的II期臨床試驗(yàn)[39]證明,在33例吉非替尼或厄洛替尼治療緩解超過3個(gè)月后發(fā)生疾病進(jìn)展的NSCLC患者中,12例(67%)存在T790M基因突變,用XL647(300 mg/d)治療后,僅1例部分緩解,該患者不吸煙,EGFR外顯子19缺失,血漿中無(wú)T790M基因突變;而T790M基因突變陽(yáng)性的患者無(wú)一緩解,大部分在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)展.綜上所述,新一代的不可逆EGFR-TKI藥物有效率僅2%-7%[35,37-39],與可逆EGFR-TKI相比并沒有帶來(lái)明顯的臨床獲益.

5.2 EGFR抑制劑的聯(lián)合 不可逆EGFR-TKI藥物的療效差強(qiáng)人意,如果同時(shí)給予針對(duì)EGFR包膜內(nèi)的小分子抑制劑和包膜外抗體的聯(lián)合治療是否可以克服T790M耐藥?2011年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology, ASCO)報(bào)道了阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療EGFR基因突變的吉非替尼或厄洛替尼治療進(jìn)展后的晚期NSCLC(2011 ASCO Annual Meeting, Abstract 7525)的結(jié)果,在39例存在T790M基因突變的患者中可評(píng)價(jià)療效的有35例,其中33例(94%)疾病得到控制,有效率為51%(18/35).18例T790M突變陰性的患者中可評(píng)價(jià)療效的16例,其中94%疾病得到控制,有效率為56%.該結(jié)果顯示,90%以上的EGFR-TKI耐藥患者能夠從阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療中獲益,似乎為克服耐藥提供一種較好的模式,但仍需等待最新結(jié)果公布及進(jìn)一步研究證實(shí).

5.3 TKI與MET抑制劑聯(lián)合 2007年發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增是與EGFR-TKI獲得性耐藥相關(guān)的另一機(jī)制[40].研究[6,8,9,11]發(fā)現(xiàn),EGFR-TKI耐藥的NSCLC中大約有5%-33%同時(shí)存在T790M基因突變和MET擴(kuò)增.同時(shí)使用EGFR和MET抑制劑可能會(huì)提高克服耐藥NSCLC的療效.Xu等[41]通過荷瘤小鼠模型(腫瘤細(xì)胞共表達(dá)T790M基因突變和MET擴(kuò)增)證實(shí)單獨(dú)抑制T790M基因突變或抑制MET擴(kuò)增并不能使腫瘤明顯縮小,而聯(lián)合抑制二者可以使腫瘤明顯縮小.目前研究中的針對(duì)MET擴(kuò)增的抑制劑包括小分子抑制劑如ARQ197、SGX-523、XL-880、XL-184和抗MET抗體(如PF2341066、Ficlatuzumab和Rilotumumab).Sequist等[42]研究顯示,厄洛替尼聯(lián)合ARQ197組患者的中位PFS為3.8個(gè)月,而厄洛替尼聯(lián)合安慰劑組為2.6個(gè)月(危險(xiǎn)比HR=0.81,P=0.24,校正HR=0.68,P<0.05).后續(xù)34例厄洛替尼治療失敗的患者交叉到厄洛替尼聯(lián)合ARQ197治療組,在23例可評(píng)價(jià)療效的患者中出現(xiàn)2例PR,9例SD.2例PR患者均有MET擴(kuò)增,說(shuō)明EGFR-TKIs治療失敗的患者用MET小分子抑制劑是合理的選擇.MetMAb是能特異性結(jié)合MET受體的單價(jià)單克隆抗體,2011年ASCO年會(huì)公布了OAM4558g的研究結(jié)果(2011 ASCO, Abstract 7505),MetMAb聯(lián)合特羅凱可明顯提高M(jìn)ET表達(dá)陽(yáng)性NSCLC患者的PFS和OS,使這類患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低近3倍,可見TKI與MET抑制劑聯(lián)合也是值得探討的一種治療模式.

5.4 T790M特異性TKI 當(dāng)不可逆EGFR-TKI并沒有達(dá)到預(yù)期的療效時(shí),研究者開始思索是不是直接抑制T790M基因突變可行.目前針對(duì)T790M基因突變特異性的抑制劑如CO-1686、AP26113 和WZ4002正在進(jìn)行臨床前和I期/II期臨床研究.CO-1686是一種口服、共價(jià)、小分子化合物,以劑量依賴的方式抑制肺癌EGFR基因突變細(xì)胞系H1975 (EGFR L858R/T790M)和 HCC827(EGFR 19DelE746-A750)的生長(zhǎng),目前處于I期/II期臨床研究中;AP26113(NCT01449461)是一種合成的、口服的TKI,具有抑制表達(dá)L1196M(ALK)和T790M的NSCLC的活性,該藥尚處于I期/II期臨床研究中,已發(fā)現(xiàn)其主要副作用是疲勞、惡心、腹瀉和肝毒性.WZ4002[43]苯胺酸骨架更適合T790M突變基因的空間構(gòu)象,其與T790M突變型的親和力是與野生型的100倍,其作用機(jī)制與抑制EGFR、蛋白激酶B(protein kinase B, AKT)和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(extracellular signal regulated kinase, ERK1/2)的磷酸化有關(guān).WZ4002對(duì)含T790M基因突變的NSCLC細(xì)胞系有較高的抑制能力,在T790M基因突變肺癌鼠模型中也明顯抑制腫瘤生長(zhǎng),該藥目前仍處于臨床前研究中.

5.5 其它針對(duì)旁路激活途徑的藥物 熱休克蛋白90作為一種分子伴侶,有利于維持EGFR敏感突變的空間構(gòu)像,應(yīng)用熱休克蛋白90抑制劑可以使EGFR降解.體內(nèi)和體外研究[44-46]發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白90抑制劑可以使含T790M基因突變的NSCLC細(xì)胞系EGFR-PI3K-Akt-mTOR信號(hào)通路完全被抑制.目前熱休克蛋白90抑制劑AUY922與厄洛替尼聯(lián)合治療獲得性耐藥NSCLC的I期劑量爬坡研究正在進(jìn)行(NCT01259089).這方面的研究似乎向我們展示了克服T790M耐藥的一種新的思路.

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,T790M基因突變是導(dǎo)致EGFR-TKI耐藥的主要因素,但T790M基因突變確切耐藥機(jī)制尚不清楚.目前T790M基因突變對(duì)預(yù)后有一定的判定作用,但對(duì)EGFR-TKI療效的預(yù)測(cè)作用現(xiàn)有研究結(jié)果尚不一致.針對(duì)T790M基因突變的檢測(cè)方法種類繁多,如何優(yōu)化檢測(cè)方法,提高檢測(cè)的敏感性和特異性,幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行治療決策,是需要深入探討的課題之一.現(xiàn)有的臨床實(shí)踐仍然是根據(jù)臨床特征進(jìn)行耐藥后治療選擇,隨著T790M基因突變耐藥分子機(jī)制的明確,如何根據(jù)分子發(fā)生機(jī)制的不同選擇治療方案將是未來(lái)的研究熱點(diǎn).