曹江霞，胡學(xué)捷 (.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，新疆 石河子 83008;.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，新疆 石河子 83008)

低分子肝素(LMWH)是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物，能夠有效的抑制血栓形成，其生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，療效顯著，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，因其與普通肝素相比有明顯的抗凝優(yōu)勢(shì)，故近年來(lái)已用于臨床多系統(tǒng)疾病的治療，尤其在心血管疾病的臨床應(yīng)用中取得了顯著的療效［1］，我科主要將低分子肝素用于對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者的治療。但低分子肝素皮下注射后常造成皮下出血和疼痛，加重患者的不適，造成心理緊張，降低對(duì)治療的順應(yīng)性。為了減少局部皮下出血及減輕疼痛，近年來(lái)報(bào)道了很多操作方法，最多采用的是左手拇指、食指將注射局部皮膚提起使之形成一皺褶，垂直進(jìn)針［2－3］，但對(duì)注射體位對(duì)皮下出血和疼痛的影響報(bào)道極少，為此，我們采用兩種體位進(jìn)行皮下注射低分子肝素，對(duì)注射后皮下出血率、疼痛強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)不同體位皮下注射低分子肝素對(duì)皮下出血及疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年6月～2010年6月在我科使用低分子肝素皮下注射的患者100例。其中，男65例，女35例;不穩(wěn)定心絞痛患者58例，心肌梗死患者42例，年齡(53.6±10.12)歲，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)清楚、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間正常，未同時(shí)使用其他皮下注射藥物，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙、血液病、需同時(shí)進(jìn)行其他藥物皮下注射，以及不同意參加本研究者。

表1 患者臨床資料

1.2 方法:100名患者隨機(jī)分試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50人，分別采取平臥位(對(duì)照組)和仰臥屈膝位(實(shí)驗(yàn)組)接受注射。選取同一廠家生產(chǎn)的低分子肝素鈣(速避凝)，規(guī)格1.0 ml/支，皮下注射1次/12 h，觀察5 d。腹部是皮下組織最豐厚的部位，藥物注入脂肪可使其藥效發(fā)揮時(shí)間延長(zhǎng)，從而保證12 h給藥的療效，低分子肝素類(lèi)藥物要求腹部皮下注射的原因是為了使藥物更好的發(fā)生效果。故本研究選取腹部皮下為注射部位，輪換注射部位在臍上下5 cm，左右5 cm，每次相距 2 cm，常規(guī)消毒后，左手食指、拇指以5～6 cm捏起患者注射部位皮膚及皮下組織，成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進(jìn)針，把針頭全部刺入，以右手中指和無(wú)名指固定注射器，拇指和食指回抽針?biāo)?，無(wú)回血后用拇指推動(dòng)針?biāo)?，將藥液慢慢注入，垂直拔針，放松皺褶，取無(wú)菌棉簽用兩個(gè)手指按壓3 min，以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)［4］。注射后立即評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，注射后用記號(hào)筆標(biāo)記注射點(diǎn)。本研究中的注射均由同一位護(hù)士完成，另一人觀察。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照VRS(Verbal Rating Scales)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分三級(jí)［5］。輕:疼痛反應(yīng)不明顯，患者愿意接受治療;中:疼痛可耐受，患者尚可接受治療;重:疼痛感覺(jué)明顯，患者懼怕治療。

1.3.2 皮下出血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):于注射后12 h觀察注射點(diǎn)，記錄有無(wú)皮下出血，并用透明紙質(zhì)毫米尺測(cè)量出血面積。在本研究中，任何直徑＞2 mm的皮膚變色，包括紫癜、淤斑和血腫，均歸為皮下出血［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析。兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 皮下出血發(fā)生率:試驗(yàn)組的皮下出血發(fā)生率為13%，對(duì)照組的皮下出血發(fā)生率25%(P＞0.05)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 疼痛反應(yīng):疼痛程度的比較:對(duì)照組輕中度37例，重度13例;試驗(yàn)組輕中度45例，重度5例，試驗(yàn)組重度疼痛發(fā)生例數(shù)較對(duì)照組低(P＜0.05)。

表2 皮下出血發(fā)生率

3 討論

低分子肝素皮下注射后常出現(xiàn)局部皮下出血和疼痛，這與其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后局部藥物濃度較高有關(guān)，此外，藥物注射及吸收過(guò)程對(duì)皮下毛細(xì)血管壁的損傷也是原因之一。本研究表明，注射低分子肝素時(shí)，取仰臥屈膝位較取平臥體位的疼痛程度輕，而兩種體位皮下出血的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。疼痛差異明顯的原因可能是:①平臥位時(shí)腹部皮膚相對(duì)張力大，不易捏起，腹壁緊張，進(jìn)針疼，藥物聚積不易擴(kuò)散，引起局部脹痛，且因腹壁緊張致捏起皮褶薄，注射藥物時(shí)，針尖不易固定，左右搖擺，疼痛加劇。②平臥時(shí)因皮褶不易捏起，操作者勢(shì)必會(huì)增加力度，在本研究中，未進(jìn)針前僅因平臥位捏起皮褶即感輕中度疼痛者6例，此6例患者在注射過(guò)程中均出現(xiàn)重度疼痛，原因可能為捏起皮褶時(shí)的疼痛使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，當(dāng)注重力集中在疼痛時(shí)，通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、丘腦非特異投射系統(tǒng)上傳的注重信號(hào)激動(dòng)和提高全皮層的感覺(jué)性和興奮性，從而降低痛閾，使疼痛加劇，而增強(qiáng)后的痛覺(jué)又會(huì)進(jìn)一步使人把注重力集中到疼痛上，如此形成惡性循環(huán)，使患者對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)，故在其后的注射過(guò)程中出現(xiàn)重度疼痛感。而仰臥屈膝位則腹壁緊張力小，易捏起，捏起時(shí)疼痛感輕，且捏起皮褶厚，對(duì)針尖形成支撐固定作用，減少注射過(guò)程中針尖的移位，減輕疼痛感。需要指出的是，因本研究較小的樣本量可能會(huì)降低結(jié)果的可靠性，尚需大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

［1］鄭微微.低分子肝素在心血管疾病中的臨床應(yīng)用及體會(huì)［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(9):148.

［2］閻逸生，張秀英，李 庚，等.肝素鈣左下腹壁皮下注射治療冠心病的探討［J］.解放軍醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，1997，25(3):38.

［3］梁遠(yuǎn)娣，范小紅，王小芹.那屈肝素鈣致局部淤血原因分析及對(duì)策［J］. 實(shí)用護(hù)理雜志，1996，12(7):328.

［4］廉秀花，楊美功.低分子肝素皮下注射方法的改進(jìn)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(1):90.

［5］郝雙休，趙 俊.臨床疼痛的測(cè)定方法及其評(píng)價(jià)［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，1993，14(4):228.

［6］鄧倩曦，李蓉瓊，李 霞.低分子肝素皮下注射持續(xù)時(shí)間對(duì)皮下出血和疼痛的影響［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(2):301.