楊曉紅 (貴州省凱里市州中院醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

隨著近代產(chǎn)科的發(fā)展及監(jiān)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)不斷上升，二次剖宮產(chǎn)率也隨之升高，一直以來(lái)剖宮產(chǎn)沿用腹部縱形切口術(shù)式，術(shù)后易留疤痕，外表不美觀，易發(fā)生切口疝。對(duì)我院148例二次剖宮產(chǎn)手術(shù)病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2002年～2011年我院收治入院需二次剖宮產(chǎn)患者148例，其中腹壁橫切口剖宮產(chǎn)二次手術(shù)者70例，腹壁縱切口剖宮產(chǎn)二次手術(shù)78例，年齡24～42歲，平均33歲。孕周37～42周，平均39周，再次剖宮產(chǎn)間隔上次手術(shù)時(shí)間2～10年，平均6年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹壁切口:兩組麻醉方式均采用連續(xù)硬膜外麻醉。腹壁橫切口的手術(shù)方法:沿原手術(shù)瘢痕做橫切口長(zhǎng)約12～13 cm(視胎兒大小)，剔除原瘢痕組織，正中切開脂肪層約3 cm至前鞘層，撕拉分離脂肪層至傷口夠大為止，橫行切開筋膜約3～5 cm，暴露縱向白線及少許雙側(cè)腹直肌，鉗夾提起筋膜上下切緣，術(shù)者與助手各用雙手中指兩側(cè)鈍性撕開前鞘及外斜肌健膜粘連部分6～7 cm，沿腹白線縱行鈍性分離，使前鞘與腹直肌完全分開，暴露左右腹直肌及錐形肌，均勻牽拉腹直肌，提起腹膜橫形切開腹膜約3 cm，避開血管、膀胱并用剪刀將腹膜的切口向兩側(cè)延長(zhǎng)致胎先露的大小。腹壁縱切口沿原手術(shù)瘢痕做縱切口，進(jìn)腹手術(shù)。

1.2.2 子宮切口:兩組均采用子宮下段弧形切口，并且常規(guī)娩出胎兒、胎盤。

1.2.3 關(guān)閉腹腔:兩組均采用4－0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，4－0可吸收線間斷縫合腹直肌前鞘，1號(hào)絲線間斷縫合皮下脂肪，橫切口不縫合皮下脂肪，兩組皮膚均采用4－0可吸收線皮內(nèi)縫合，無(wú)需拆線。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較，首次腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)，由于撕拉及銳性分離腹直肌造成組織損傷大，盆腹腔粘連機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致腹壁橫切口剖宮產(chǎn)二次手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，腹壁橫切口的瘢痕組織彈性差、麻醉效果欠佳時(shí)，肌肉不夠松弛使下段暴露不夠?qū)挸?，胎兒娩出不易，從切皮至胎兒娩出時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，胎兒窒息率相對(duì)較高［1］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹壁橫切口在恥骨聯(lián)合上方3 cm皮膚橫紋皺襞處，脂肪相對(duì)較薄，采用4－0可吸收線皮內(nèi)縫合，可吸收線通過(guò)水解蛋白吸收，刺激性小，有利于術(shù)口愈合，腹壁橫切口愈合優(yōu)于縱形切口。見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后效果比較

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的不斷提高與手術(shù)模式的改進(jìn)，近年來(lái)普遍采用經(jīng)腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式，又稱為Stark式剖宮產(chǎn)，是以色列的Stark教授于1996年介紹到我國(guó)，腹壁橫切口沿皮膚皺紋切開皮膚人腹，首次手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口張力小，愈合較好，由于瘢痕纖細(xì)，外表美觀，深受廣大孕產(chǎn)婦歡迎。術(shù)中選用4－0可吸收線連續(xù)縫合膀胱子宮反折腹膜及腹膜，異物反應(yīng)性小，同時(shí)又固定腹膜正常位置，保持臟層及壁層腹膜面光滑，不易引起粘連［2］。盡管腹壁橫切口有較多優(yōu)點(diǎn)，但也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，通過(guò)我院第二次剖宮產(chǎn)的患者多年的臨床觀察，對(duì)腹壁縱切口與腹壁橫切口第二次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的各種情況進(jìn)行比較，總結(jié)出了腹壁橫切口粘連較嚴(yán)重(我院曾遇1例因腹膜粘連較嚴(yán)重，在腹壁橫切口基礎(chǔ)上再作縱切口行子宮體部剖宮產(chǎn))，第二次剖宮產(chǎn)時(shí)需要較復(fù)雜的操作技術(shù)，特別是對(duì)于首次剖宮產(chǎn)，手術(shù)中為擴(kuò)大術(shù)野剪斷錐狀肌，腹膜不縫合、手術(shù)粗糙，需要再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，術(shù)中常發(fā)現(xiàn)腹直肌前鞘與肌肉，大網(wǎng)膜及盆腹腔粘連，由于分離粘連，從切皮到取胎兒時(shí)間長(zhǎng)，子宮下段暴露不夠佳，胎兒娩出較為困難，總手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，增加出血及感染幾率，在搶救母子的急癥手術(shù)中增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腹壁縱切口二次剖宮產(chǎn)操作比較簡(jiǎn)單，耗時(shí)相對(duì)較少，易延長(zhǎng)切口，術(shù)野暴露較好，切口出血較少，腹直肌與腱鞘、盆腹膜發(fā)生粘連明顯減少，適用于需盡快取出胎兒的急癥手術(shù)。

剖宮產(chǎn)的目的是確保母嬰安全，降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生，筆者體會(huì)是，當(dāng)遇胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂需迅速切開子宮，緊急搶救產(chǎn)婦胎兒的情況時(shí)，還是以腹壁縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)為宜，對(duì)于想要生育第二胎的孕婦首次剖宮產(chǎn)應(yīng)充分考慮其遠(yuǎn)期效果，最好選擇腹壁縱切口，為了便于下一次手術(shù)操作，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］周 翔.腹壁橫切口剖宮產(chǎn)二次手術(shù)267例分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12(1)，17.

［2］陳淑霞.三種剖宮產(chǎn)術(shù)式腹腔粘連的比較與分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(11):857.