王有存 潘凱 謝寶君 韋僑 凌霄

急性創(chuàng)傷性腦疝是顱腦外傷中一種嚴重危及患者生命的綜合征，其高死亡率及高致殘率一直是臨床治療的難點和研究的熱點，本文在建立腦疝數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)總結(jié)了本院于2004年1月1日至2010年12月31日收治的行手術(shù)治療的116例創(chuàng)傷性腦疝患者的臨床資料，探討影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男79例，女37例;年齡17～75歲，平均47.65歲。GCS3～5分66例，5～9分50例;瞳孔情況:72例一側(cè)散大，44例雙側(cè)散大;頭顱CT示:單純硬膜外血腫者17例，同時伴有硬膜外、硬膜下血腫者16例，伴有硬膜下血腫52例，伴廣泛腦挫傷、腦內(nèi)血腫25例，伴有腦干損傷或彌漫性軸索損傷15例;所有患者均行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。

1.2 研究方法 根據(jù)患者出院時GOS評分，對出院時的患者情況進行分組。其中1分(死亡)，2分(植物生存)劃為預(yù)后不良組;3分(重殘)，4分(中殘)，5分(良好)劃為預(yù)后良好組。預(yù)后不良組共52例，預(yù)后良好組共64例，總體預(yù)后不良率為44.83%。統(tǒng)計分析兩組患者在性別、年齡、GCS評分、瞳孔反應(yīng)情況、入院時的白細胞計數(shù)水平、血糖水平、血鉀水平、收縮壓、受傷致開顱時間、頭顱CT情況、血腫量大小、術(shù)后瞳孔反應(yīng)情況等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者在GCS評分、血鉀水平、術(shù)前及術(shù)后瞳孔評分，頭顱CT影像學(xué)方面存在統(tǒng)計學(xué)差異，而在年齡、性別、入院時收縮壓、血糖水平、血腫量大小、白細胞計數(shù)水平，受傷致開顱時間等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表1。

表1 創(chuàng)傷性腦疝預(yù)后影響因素分析(±s)

表1 創(chuàng)傷性腦疝預(yù)后影響因素分析(±s)

注:頭顱CT影像指的是單純硬膜外血腫/其他類型的顱內(nèi)血腫和或合并腦挫裂傷

分組 性別(男/女)年齡(歲)收縮壓(mm Hg)入院時GCS評分血腫量(ml)受傷致開顱時間(min)術(shù)前瞳孔情況一側(cè)散大(例) 兩側(cè)散大(例)預(yù)后不良組 39/13 49.40±15.32 154.06±26.94 4.65±1.57 65.40±30.77 100.58±43.60 22 32預(yù)后良好組 40/24 46.23±15.25 154.27±36.49 6.00±1.72 63.61±23.56 124.76±91.47 50 12 P值 0.782 0.269 0.986 0.000* 0.772 0.086 0.000*分組 白細胞計數(shù)(*10^9/L)頭顱CT影像(例)血鉀水平mmol/L血糖水平mmol/L術(shù)后瞳孔情況正常 一側(cè)散大(例) 兩側(cè)散大(例)21.36±22.8 3/49 3.22±0.49 12.34±3.9 9 14 28預(yù)后良好組 18.24±6.51 14/50 3.48±0.49 11.13±3.4 44 20 0 P值 0.307 0.017* 0.009* 0.096 0.000預(yù)后不良組*

3 討論

卞曉星[1]等研究認為，顱腦損傷早期患者普遍存在低血鉀，且低血鉀程度與預(yù)后呈負相關(guān)，顱腦創(chuàng)傷后患者低血鉀是機體產(chǎn)生的一種保護性應(yīng)激性生理反應(yīng)，血鉀水平越低，表明原發(fā)性顱腦損傷越嚴重，應(yīng)激反應(yīng)越激烈，預(yù)后越差。這與本研究結(jié)果一致。瞳孔光反應(yīng)情況則是反映腦干功能的重要標識。單側(cè)瞳孔散大是早期腦疝的標志，而雙側(cè)瞳孔散大則表明腦疝形成已到了晚期，兩者預(yù)后存在顯著差別[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)前瞳孔情況差異存在著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)這與部分研究者的研究結(jié)果相類似[3]。而術(shù)后瞳孔情況表明了手術(shù)減壓是否徹底，腦干受壓情況有無得到改善，更能反映患者能否在術(shù)后長期存活。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后瞳孔回復(fù)正常、一側(cè)散大、兩側(cè)散大的預(yù)后不良率分別為17.0%，41.2%和100%，值得注意的是，在術(shù)后雙側(cè)瞳孔仍散大的28例患者中，無一例預(yù)后良好。研究表明，重型顱腦外傷的年齡與預(yù)后關(guān)系密切，認為年齡越大，患者的致殘率及致死率明顯增高。但也有研究認為年齡影響重型顱腦交通傷的預(yù)后可能有一定的年齡界限，只有＞60歲時，才可能增加不良預(yù)后的發(fā)生率[4]。本研究中年齡對于預(yù)后的影響不明顯。患者的GCS評分反映了患者受傷當(dāng)時的昏迷程度，GCS評分越低，損傷越嚴重，預(yù)后也越差[5]。本文的研究結(jié)果亦表明，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組入院時的GCS評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，因此，術(shù)后GCS評分可能更能反映患者的預(yù)后情況。此外，有研究表明，頭顱CT結(jié)果可作為判斷預(yù)后的重要依據(jù)[2，5]。硬膜外血腫致腦疝患者預(yù)后最好，彌漫性腦挫傷或腦腫脹效果最差，硬膜下血腫引起腦疝的患者，預(yù)后居中。本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)硬膜外血腫引起腦疝患者的預(yù)后良好率為82.35%，較其他血腫或腦挫傷，腦腫脹等引起的腦疝患者預(yù)后明顯良好。

總之，影響創(chuàng)傷性腦疝患者預(yù)后的因素眾多在今后的研究中，有必要建立創(chuàng)傷性腦疝患者的預(yù)測模型，采用盡可能客觀簡單的數(shù)據(jù)，對于患者的預(yù)后，作出很好的預(yù)測。

[1]卞曉星，薛佳榮，陳斌，等.126例重型顱腦損傷患者血鉀分析.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(9):566-567.

[2]李志強，沈冬青，權(quán)哲，等.重型顱腦損傷患者預(yù)后相關(guān)因素分析.中國基層醫(yī)藥，2009，16(8):1361-1362.

[3]郭曉明，李安民，張志文，等.雙側(cè)瞳孔散大的外傷性腦疝手術(shù)療效分析.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(6):431-433.

[4]王建莉，金國良，郭京.639例重型顱腦損傷患者生存預(yù)測分析.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(2):95-97.

[5]徐如祥，張鵬，姜曉丹.重型顱腦損傷患者的預(yù)后因素分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(11):1127-1130.