葉永生

不全流產(chǎn)是臨床上較常見的問(wèn)題，多見于藥物流產(chǎn)及人工流產(chǎn)術(shù)后，其給患者及家庭帶來(lái)極大的困擾。宮腔內(nèi)殘留的組織輕者導(dǎo)致不規(guī)則或持續(xù)性陰道出血，嚴(yán)重者可引起盆腔感染、繼發(fā)不孕等。其診治方法雖有多種，但較困難。宮腔鏡能在直視下進(jìn)行操作，使不全流產(chǎn)患者的診治有新的突破，避免盲目手術(shù)所帶來(lái)的傷害，2010年1～12月，我院用宮腔鏡診治不全流產(chǎn)50例，均取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組50例患者年齡16～42歲，平均(20±3.5)歲，就診原因，因早孕終止妊娠后陰道出血半月至3月，其中38例為藥物流產(chǎn)，9例行人流手術(shù)，2例為中孕引產(chǎn)后，1例為足月順產(chǎn)后，經(jīng)B超檢查均發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)有強(qiáng)回聲而就診。宮內(nèi)妊娠殘留物時(shí)間1～3個(gè)月不等。另取2009年完成的采用常規(guī)清除方法的50例病例資料為對(duì)照組，該組患者年齡18～40歲，平均(23±4.4)歲，其中35例為藥物流產(chǎn)，10例行人流手術(shù)，5例為中孕引產(chǎn)后。兩組資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 手術(shù)方法研究組 術(shù)前常規(guī)行婦科陰道B超、血尿常規(guī)及出血、凝血功能及免疫四項(xiàng)(HBSAg、抗-HIV、抗-HCV、抗-TP)檢查，并監(jiān)測(cè)體溫，3 d內(nèi)無(wú)性交，排除手術(shù)禁忌證，取膀胱截石位，以2%利多卡因行宮底神經(jīng)阻滯麻醉，擴(kuò)張宮口至通過(guò)8號(hào)擴(kuò)張器，用5% 葡萄糖液作膨?qū)m液，維持宮內(nèi)壓力135～187 mm Hg，采用美國(guó)stryker硬管宮腔鏡按順序檢視子宮后、前側(cè)壁和宮底、子宮角及輸卵管、子宮口各部分，鏡下確定妊娠殘留物大小、位置及官腔粘連位置后行清宮術(shù)或粘連分離術(shù)。鏡下分離輕度粘連，粘連嚴(yán)重者于B超引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下行電切割治療。刮出組織均送病理檢查，術(shù)后均予抗生素5～7 d預(yù)防感染，禁止性交、坐浴1個(gè)月。對(duì)照組:行常規(guī)清宮手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡下清宮研究組刮出組織病理結(jié)果均為壞死胎盤組織，術(shù)前妊娠殘留診斷確診率100%，治愈率100%。病理檢查報(bào)告與診斷均相符。殘留胎盤組織鏡下所見為陳舊性暗紅色或灰黃色組織，質(zhì)地硬，與宮腔粘連，附與宮底或一側(cè)宮角或子宮下段近內(nèi)口處，有的表面附纖維素樣組織。合并粉紅色膜狀粘連4例，子宮不全縱隔2例。所有患者均一次取出殘留組織，病例均在內(nèi)鏡直視下分離取，其中5例粘連致密的電切割后取出，2例不全縱隔在B超監(jiān)視下針狀電極切開術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。兩組治療效果，見表1。

研究組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩種方法療效比較(例)

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、2、3個(gè)月、1年常規(guī)隨診，了解月經(jīng)恢復(fù)情況。經(jīng)隨訪，研究組50例不全流產(chǎn)患者于術(shù)后經(jīng)B超檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異?；芈?，月經(jīng)恢復(fù)正常。對(duì)照組有3例組織殘留，2例返回本院行宮腔鏡手術(shù)清除，另1例轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

不全流產(chǎn)的發(fā)生與人工流產(chǎn)時(shí)操作不認(rèn)真、術(shù)后檢查不仔細(xì)、子宮本身異常、加上藥物流產(chǎn)的推廣、剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠胎盤絨毛與子宮壁粘連緊密等多種因素有關(guān)[1]。清宮術(shù)是醫(yī)生憑感覺(jué)和臨床經(jīng)驗(yàn)施行的手術(shù)，有一定的盲目性，有時(shí)過(guò)期流產(chǎn)患者行1～2次清宮后，仍未能完全清除宮內(nèi)殘留物。有資料報(bào)道[2]，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行盲目診刮，也有10%～35%的宮內(nèi)病變遺漏，需要在操作時(shí)注意。

不全流產(chǎn)為計(jì)劃生育手術(shù)過(guò)程中最常見的一種并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法均在確診或懷疑有妊娠組織殘留后行刮宮術(shù)。但因是盲目操作，僅憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及感覺(jué)進(jìn)行，刮宮后妊娠組織殘留率高。Valenzano等[3]報(bào)道70例疑妊娠物殘留者用傳統(tǒng)方法刮宮后20.8% 的患者需2次手術(shù)。如殘留物粘連緊密，有時(shí)反復(fù)刮宮也難以徹底清除。殘留時(shí)間越長(zhǎng)，刮宮取出越困難。宮腔鏡手術(shù)可以在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，特別是用于手術(shù)流產(chǎn)不全、藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的治療。以往對(duì)宮腔內(nèi)胚胎殘留者采用常規(guī)清宮治療，但臨床實(shí)踐中常會(huì)遇到一次或多次清宮不全，特別是稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)病程長(zhǎng)或組織機(jī)化粘連或位于宮角或子宮位置過(guò)于屈曲及子宮畸形等情況下常規(guī)清宮失敗率顯著增高。據(jù)報(bào)道，盲目刮宮有35%的區(qū)域刮匙可能觸不到，即發(fā)生殘留的可能性較大。趙彩琴[4]報(bào)道，早孕吸宮不全者再常規(guī)清宮容易損傷子宮內(nèi)膜，且多次侵入性操作易導(dǎo)致感染，從而造成官腔粘連，導(dǎo)致月經(jīng)改變和生育障礙等不良后果。

在宮腔鏡下手術(shù)可以避免上述不良后果。宮腔鏡能直接觀察整個(gè)宮腔形態(tài)，對(duì)可疑病變可進(jìn)行準(zhǔn)確定位。尤其當(dāng)宮腔有縱隔等宮腔形狀改變或妊娠物殘留時(shí)間長(zhǎng)組織機(jī)化時(shí)，在傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)較難取出，如反復(fù)搔刮常易損傷內(nèi)膜，影響生育能力或增加下次妊娠并發(fā)癥。宮腔鏡檢查能即時(shí)明確診斷，并經(jīng)直視或定位后清除宮腔內(nèi)殘留組織。故在有宮腔鏡的條件下，對(duì)官腔妊娠物殘留行宮腔鏡手術(shù)較為適宜，尤其是宮腔有畸形或殘留時(shí)間＞1個(gè)月。本組不全流產(chǎn)50例無(wú)1例大出血、感染、損傷及殘留發(fā)生。宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠殘留物中有極其重要作用。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.28% ～2.7%，若診斷及處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。隨著宮腔鏡臨床應(yīng)用的普及，手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)難度及醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，尤其是電切術(shù)，稍有不慎易發(fā)生子宮穿孔與鄰近臟器的損傷，加強(qiáng)術(shù)中B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)及提高手術(shù)者操作技術(shù)是預(yù)防并發(fā)癥的最佳手段。本組50例患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與術(shù)者手術(shù)較為順利，所遇的病例并不復(fù)雜，及嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并能熟練操作等有關(guān)。宮腔鏡在臨床的應(yīng)用與普及，實(shí)現(xiàn)了對(duì)子宮腔內(nèi)病變和結(jié)構(gòu)異常的直視診斷[6]。因此宮腔鏡在不全流產(chǎn)及不孕患者的診治中是相對(duì)安全的。宮腔鏡直視下操作改變了盲目手術(shù)所帶來(lái)的傷害，減少受術(shù)者的痛苦，改善人流不全及不孕患者預(yù)后，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于人流不全及不孕者的診治。

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