楊焱 王洪軍

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上最常見的威脅著人類生命的急癥，冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊，即易損斑塊(vulnerableplaque，VP)的纖維帽破裂、局部血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展的主要機制。因此，早期識別易損斑塊，及時預防和干預血栓形成對降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率意義重大。目前檢測冠狀動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的可靠影像學方法有冠狀動脈內(nèi)超聲(IVUS)，但由于價格昂貴且有創(chuàng)傷限制了其應用。而256層螺旋CT能夠通過測定斑塊的CT值評價斑塊的成分提示斑塊的性質(zhì)，從而可能提示其穩(wěn)定性，無創(chuàng)且可反復應用，已成為評價冠心病的重要手段，有研究表明，斑塊的易損性往往伴隨著血清中多種細胞因子的變化。因此，本研究旨在探討256層螺旋CT聯(lián)合hs-CRP和APN檢測急性冠脈綜合征患者易損斑塊的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2012年6月內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的患者82例，冠心病組60例，男42例，女18例。年齡36～73歲，平均年齡(57±9.3)歲。分為ACS組30例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組30例，均進行256層螺旋CT冠狀動脈成像對冠狀動脈內(nèi)斑塊進行評價，同時檢測患者hs-CRP及APN濃度，并進行選擇性冠狀動脈造影檢查。另選冠脈造影正常22例作為對照組。排除合并嚴重心肝腎功能不全，各種急慢性感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，近期手術(shù)、外傷及嚴重呼吸系統(tǒng)疾病等。見表1。

1.2 256層螺旋CT冠狀動脈成像 所有患者入院后采用PHILIPSBrilliance iCT 256層螺旋CT進行冠狀動脈成像。在行256層螺旋CT冠狀動脈成像前患者為竇性心律，＞75次/min者，提前30 min倍他樂克12.5～25 mg舌下含服。將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在心動周期的R波后75%相位窗進行橫斷面CT圖像重建。由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行三維重建及圖像分析，事先未獲知患者的臨床資料和造影結(jié)果。首先對冠狀動脈內(nèi)所有斑塊CT值進行測量(CT值用HU表示)，最后取犯罪斑塊為研究對象(犯罪斑塊確立標準:結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖或動態(tài)心電圖或活動平板心電圖、冠脈造影，確定犯罪血管所在部位，取該病變處斑塊的CT值)。依據(jù)斑塊CT值對冠狀動脈斑塊分型:CT值＜60 HU為軟斑塊，60～129 HU為纖維斑塊，≥130 HU為鈣化斑塊。

1.3 冠狀動脈造影 所有患者在完成冠狀動脈CT檢查后1周內(nèi)按標準Judkins法行冠狀動脈造影檢查，由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師以目測法評估病變部位性質(zhì)及狹窄程度，明確犯罪血管。診斷標準:主要冠狀動脈(左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈及主要分支如對角支、鈍緣支)直徑有≥50%的狹窄即診斷冠心病。

1.4 血漿hs-CRP及APN濃度檢測 所有患者均于入院次日清晨空腹12 h后采肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清hs-CRP及APN水平(試劑盒購自武漢博士德生物有限公司，批間差異＜10%)，正常參考各項指標均統(tǒng)一標準，一批完成檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對象一般資料的比較 三組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂等方面均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 ACS組和SAP組各型斑塊的比較 將ACS組和SAP組犯罪血管處斑塊根據(jù)CT值分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊，對兩組進行χ2檢驗，ACS組軟斑塊發(fā)生率與SAP組比較明顯高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

2.3 三組患者血漿hs-CRP、APN濃度的比較 與對照組比較ACS組、SAP組hs-CRP濃度明顯升高，有非常顯著性差異(P＜0.01)，且ACS組較SAP組升高更明顯，有顯著性差異(P＜0.05);APN水平明顯降低，有非常顯著性差異(P＜0.01)，且ACS組較SAP組降低更明顯，有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度的比較 冠心病患者軟斑塊組與纖維斑塊和鈣化斑塊組比較hs-CRP濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 各組研究對象一般資料比較

表2 ACS組和SAP組各型斑塊的比較(例)

表3 三組患者血漿hs-CRP、APN濃度比較(mg/L)

表4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度比較(±s，mg/L)

表4 冠心病患者不同斑塊組hs-CRP、APN濃度比較(±s，mg/L)

注:與纖維斑塊、鈣化斑塊組比較△P＜0.05

項目 軟斑塊 纖維斑塊 鈣化斑塊hs-CRP 10.96±3.09△7.21±2.56 6.17±2.32 APN 5.08±0.61△7.52±1.34 8.13±2.15

3 討論

研究表明，易損斑塊是急性冠脈綜合征的(ACS)的最主要發(fā)病原因，70% ～80%的ACS是由輕、中度狹窄的冠狀動脈易損斑塊的破裂、繼發(fā)血栓形成所致[1，2]。新近研究發(fā)現(xiàn)256層螺旋CT在斑塊的識別方面有較高的臨床應用價值，對非鈣化斑塊識別更有意義[3]。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)已證實軟斑塊CT值為(6±28)HU，纖維斑塊為(83±17)HU，鈣化斑塊為(419±194)HU，一般都 ＞130 HU[4]。冠狀動脈粥樣斑塊的多層螺旋CT與病理解剖的對照研究也提示易損斑塊為軟斑塊[5]，對應的CT值＜50 HU。盡管IVUS是檢測斑塊的金標準，但其有創(chuàng)性、高額的費用限制了臨床應用。因此，256層螺旋CT有望成為除IVUS外評價斑塊成分的手段之一。

近年研究表明，炎癥反應在動脈粥樣硬化尤其是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生、演變、破裂過程中起著重要的作用。斑塊內(nèi)炎癥是引起斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，斑塊破裂及斑塊爛幾乎總是與炎癥共存，在臨床斑塊不穩(wěn)定狀態(tài)時斑塊內(nèi)炎癥總是處于相對嚴重狀態(tài)。hs-CRP是重要的炎癥標記物之一，hs-CRP的升高與炎癥的活動相關(guān)，并與動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，可反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)并可預測斑塊的預后[6]，但 hs-CRP 的特異性不高。

脂聯(lián)素(APN)是一種發(fā)現(xiàn)于20世紀90年代的蛋白質(zhì)，其基因位于人類染色體3q27位點，主要由脂肪細胞分泌，如今備受研究者關(guān)注。有研究者認為斑塊的易損性往往伴隨著血清中多種細胞因子的變化。脂聯(lián)素與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病密切相關(guān)，并且參與到了易損斑塊形成至破裂的全過程，脂聯(lián)素可以預測薄纖維帽的存在，脂聯(lián)素缺乏的程度可推測斑塊易損性的程度。甚至有學者指出脂聯(lián)素可以作為生物標記物用于對能檢出易損斑塊的患者進行危險分層[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組軟斑塊發(fā)生率明顯高于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。256層螺旋CT結(jié)合血管內(nèi)超聲、病理解剖已證實易損斑塊為軟斑塊，因此認為256層螺旋CT檢測患者冠狀動脈內(nèi)易損斑塊依據(jù)可靠，有較高的臨床應用價值。與對照組比較ACS組、SAP組hs-CRP濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且ACS組較SAP組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且ACS組較SAP組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。冠心病患者軟斑塊組與纖維斑塊、鈣化斑塊組比較hs-CRP濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);APN水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示ACS患者冠狀動脈粥樣硬化病變處于進展期或急性期。綜上所述，ACS患者發(fā)病是炎癥反應、動脈粥樣硬化、斑塊破裂等一系列病理生理過程，同時伴有炎癥標志物、細胞因子如hs-CRP升高和APN的降低。hs-CRP高水平和APN地表達多提示病變處于活動期或急性期，結(jié)合斑塊低CT值進一步提示斑塊可能處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，本研究通過256層螺旋CT聯(lián)合患者hs-CRP及APN檢測患者冠狀動脈內(nèi)斑塊，可提高256層螺旋CT對易損斑塊檢測的準確性，提高ACS的診斷率。作為無創(chuàng)檢查，能及早檢測出易損斑塊，可作為冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性的預測指標，有助于ACS的早期診斷、治療和判斷預后，值得推廣。

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