何偉平 鄧壽華 鐘克宣 楊耿華 袁惠康 廖志強(qiáng) 丘歡華 .廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科，廣東東莞 5380；.廣東省東莞市大嶺山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 5380

隨著社會(huì)人口的老齡化，老年人髖部骨折的發(fā)生率不斷增高。老年人股骨粗隆間骨折后非手術(shù)治療可引起較多嚴(yán)重的并發(fā)癥，故多采取手術(shù)治療[1]，手術(shù)治療又主要分髓內(nèi)和髓外兩種內(nèi)固定方式。在選擇內(nèi)固定材料上，防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）近幾年已被大家廣泛接受。東莞市大嶺山醫(yī)院骨科收治65例老年股骨粗隆間骨折患者，均采用PFNA內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2012年9月東莞市大嶺山醫(yī)院骨科收治的65例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，其中，男43例，女22例；年齡65～85歲，平均72歲；致傷原因：摔傷45例，高處墜落傷12例，車禍傷8例；骨折按Evan分型：Ⅱ型18例，ⅢA型32例，ⅢB型11例，Ⅳ型4例；合并原發(fā)性高血壓10例，腦血栓后遺癥5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例，2型糖尿病12例。P-POSSUM生理學(xué)[2]評(píng)分≤10%。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，常規(guī)系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估和檢查，并進(jìn)行內(nèi)科合并癥的積極治療，于傷后3～7 d給予手術(shù)治療。采用持續(xù)性硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。牽引床上操作，患者取平臥位，C型臂X線機(jī)同時(shí)透視下持續(xù)牽引，并內(nèi)旋患肢使骨折復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～5 cm處作外側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm，暴露大轉(zhuǎn)子尖，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處，正位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前1/3，取空心尖錐開孔后，保持約6°外展角，插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針的位置，拔出尖錐，套筒保護(hù)擴(kuò)髓后，手動(dòng)插入主釘，主釘插入的深度要考慮螺旋刀片在股骨頸中的位置。拔出導(dǎo)針，置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針（距關(guān)節(jié)面至少5 mm），測(cè)量長(zhǎng)度，選擇合適的螺旋刀片打入，C型臂X線機(jī)下確認(rèn)后，鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端固定螺釘通過(guò)瞄準(zhǔn)器擰進(jìn)，安放引流管后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h后開始抗凝治療5～7 d。術(shù)后第1天患肢開始進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）功能鍛煉，術(shù)后2～3周扶拐下地不負(fù)重行走，8～12周后可完全負(fù)重。每個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定情況。

2 結(jié)果

65 例患者手術(shù)失血量為 100～280 ml，平均 160 ml；手術(shù)時(shí)間45～85 min，平均53 min。11例患者術(shù)后4個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中，切口感染1例，髖內(nèi)翻2例，螺旋刀片穿出及主釘遠(yuǎn)端骨折各1例，需要再次手術(shù)（表1）。術(shù)后18個(gè)月隨訪所有骨折均愈合，無(wú)骨不連、畸形愈合及短縮，無(wú)主釘斷釘、螺旋刀片斷裂等現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分[1]：優(yōu)46例，良14例，中5例，優(yōu)良率為92.31%。

表1 65例PFNA術(shù)后4個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生情況（n）

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率高，保守治療需長(zhǎng)期臥床，易引起壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)及肺部感染等并發(fā)癥。所以，老年人股骨粗隆間骨折在能夠接受手術(shù)的條件下應(yīng)首選手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療又分髓外和髓內(nèi)兩種內(nèi)固定方式。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，多為不穩(wěn)定骨折，做髓外固定時(shí)需剝離骨折端骨膜，骨折端血供明顯受破壞，髓外固定時(shí)側(cè)方應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致內(nèi)固定物應(yīng)力增大，股骨頸螺釘切割股骨頭，最后導(dǎo)致鋼板的疲勞、斷裂，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，骨折不愈合或短縮[4]等并發(fā)癥發(fā)生率較高。而髓內(nèi)固定則無(wú)需作骨折端軟組織剝離，于C型臂X線機(jī)透視下在閉合復(fù)位后操作，手術(shù)損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉，可明顯降低并發(fā)癥[5]。PFNA固定作為髓內(nèi)固定的一種，力臂內(nèi)移符合股骨距的生理負(fù)重力線，可使股骨距區(qū)的應(yīng)力減少到最低[6]，有效降低釘棒結(jié)合處的壓應(yīng)力與張應(yīng)力，主釘根據(jù)股骨的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)帶有6°外翻角[7]，便于主釘插入股骨髓腔；主釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘孔，設(shè)計(jì)有動(dòng)態(tài)及靜態(tài)鎖定方式。股骨頸螺旋刀片打入股骨頸的骨質(zhì)橫切片為四邊形的骨質(zhì)隧道，有抗旋轉(zhuǎn)作用，可有效制螺旋刀片的旋轉(zhuǎn)，使其只能沿主釘孔退出，螺旋刀片在打入過(guò)程中，能充分填壓骨質(zhì)，螺旋刀片與股骨頸的填壓骨質(zhì)間能形成牢固的錨合力，而骨折端加壓時(shí)，又能起到抗旋轉(zhuǎn)和支撐作用，有利于骨折的穩(wěn)定及愈合，其鎖定裝置解決了內(nèi)固定不牢的缺點(diǎn)；PFNA固定手術(shù)需要注意的事項(xiàng)：如肥胖的患者主釘置入困難，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或大粗隆粉碎嚴(yán)重的可不用擴(kuò)髓，主釘進(jìn)釘點(diǎn)必須在大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)，主釘遠(yuǎn)端鎖釘置入困難，術(shù)者應(yīng)對(duì)PFNA的設(shè)計(jì)原理有充分的理解等。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；可有效預(yù)防骨折短縮[8-9]、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，是治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。

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