龔 黎 吳 敏金志斌 劉 姣 彭 娟

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院超聲診斷科(210008)

克羅恩病(CD)是炎癥性腸病(IBD)的一種類型，患者多為青壯年，以往在西方國家常見，近年來我國發(fā)病率逐漸增高，已成為消化系統(tǒng)常見病。目前CD病因尚未完全明確，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析［1］。CD活動(dòng)期的特征性表現(xiàn)為腸管壁增厚，出現(xiàn)非連續(xù)性或節(jié)段性病變，內(nèi)鏡下可見腸壁出現(xiàn)鋪路石樣改變或縱行潰瘍、出血、狹窄、穿孔等表現(xiàn)。目前對(duì)供應(yīng)胃腸道的主要血管在CD活動(dòng)期的血流動(dòng)力學(xué)變化所產(chǎn)生的作用尚未完全闡明。本研究通過應(yīng)用彩色多普勒超聲，對(duì)比CD活動(dòng)期患者與非腸道疾病患者的腹腔動(dòng)脈(celiac artery，CA)、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)、腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)的血流動(dòng)力學(xué)改變，旨在探討上述血管血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)診斷CD活動(dòng)期的意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2010年1月～2012年12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科收治的CD患者29例，其中男20例，女9 例，平均年齡(34.1 ±13.1)歲。所有患者經(jīng)電子結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查確診處于CD活動(dòng)期，內(nèi)鏡下可見典型的腸道節(jié)段性黏膜炎癥，伴腹痛、腹瀉等臨床表現(xiàn)，克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)分＞4分。排除有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如腸道梗阻、瘺管、膿腫、出血或穿孔等，排除高血壓病史以及其他血管疾病的患者。選取同時(shí)期因非腸道病變就診的門診患者32例，其中男15例，女17例，平均年齡(36.1±11.2)歲，排除高血壓病史以及其他血管疾病的患者。本研究方案經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者簽署知情同意書。

二、研究方法

采用LOGIQ S8彩色超聲診斷儀(美國General Electric公司)，低頻凸陣探頭2～5 MHz，取樣容積2.0 mm，調(diào)節(jié)聲束和血管夾角≤60°?；颊邫z查前空腹、禁煙、禁嚼口香糖12 h。患者取平臥位，囑平靜呼吸，或吸氣后暫時(shí)屏氣，二維超聲顯示CA二維圖像后長軸跟蹤以及橫斷面掃查，在距離CA自腹主動(dòng)脈起始部1～2 cm處測量CA管徑。行彩色多普勒檢查，觀察CA血流充盈情況，測定多普勒頻譜，采集相鄰3～5個(gè)完整多普勒頻譜，測量收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end-diastolic velocity，EDV)以及阻力指數(shù)(resistance index，RI)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。按照上述步驟分別檢查SMA、IMA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。所有測量均由一名熟練醫(yī)師操作并記錄。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、彩色多普勒頻譜形態(tài)

彩色多普勒超聲聲像圖顯示，CD組和對(duì)照組CA頻譜形態(tài)為舒張末期高流速動(dòng)脈頻譜;SMA、IMA頻譜形態(tài)為收縮期高尖峰，舒張期持續(xù)低流速動(dòng)脈頻譜(見圖1～3)。CD組有3例患者IMA頻譜形態(tài)呈單峰型，舒張末期血流消失，EDV值為0。

二、CA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

CD組CA的PSV值和RI值較對(duì)照組顯著升高(P=0.0001)。CD組管徑和EDV值與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16;P=0.47)(見表1)。

三、SMA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

CD組SMA的EDV值較對(duì)照組顯著升高(P=0.03)。CD組管徑、PSV、RI值與對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17;P=0.09;P=0.05)(見表2)。

四、IMA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

CD組IMA的EDV值較對(duì)照組顯著降低(P=0.04)。CD組管徑、PSV、RI值與對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07;P=0.34;P=0.19)(見表3)。

圖1 CD組CA彩色多普勒血流圖(A)和多普勒頻譜(B)

圖2 CD組SMA彩色多普勒血流圖(A)和多普勒頻譜(B)

圖3 CD組IMA彩色多普勒血流圖(A)和多普勒頻譜(B)

表1 CD組和對(duì)照組CA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

表1 CD組和對(duì)照組CA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

*與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組 別 例數(shù) 管徑(cm) PSV(cm/s) EDV(cm/s)RI CD 組 29 0.57 ±0.09 165.77 ±47.52* 39.26 ±14.64 0.77 ±0.06*.05對(duì)照組 32 0.59 ±0.05 132.23 ±24.52 39.49 ±9.51 0.70 ±0

表2 CD組和對(duì)照組SMA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

表2 CD組和對(duì)照組SMA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

*與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組 別 例數(shù) 管徑(cm) PSV(cm/s) EDV(cm/s)RI CD 組 29 0.52 ±0.11 157.98 ±48.07 35.43 ±25.11*.06 0.78 ±0.12對(duì)照組 32 0.54 ±0.04 144.69 ±24.02 25.56 ±8.09 0.82 ±0

表3 CD組和對(duì)照組IMA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

表3 CD組和對(duì)照組IMA管徑和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較()

*與對(duì)照組比較，P ＜0.05

組 別 例數(shù) 管徑(cm) PSV(cm/s) EDV(cm/s)RI CD 組 29 0.29 ±0.09 142.44 ±54.00 16.24 ±11.3*.03 0.87 ±0.10對(duì)照組 32 0.26 ±0.04 146.97 ±22.13 20.36 ±5.01 0.86 ±0

討 論

CD臨床上多以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉為主要癥狀，可伴有腹部腫塊、腸瘺、梗阻、肛門病變、反復(fù)口腔潰瘍，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀，好發(fā)于青壯年，病程長，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病情嚴(yán)重者可危及生命。我國CD的發(fā)病率存在逐年上升趨勢［2］。CD診斷主要依靠消化道內(nèi)鏡和X線造影檢查，內(nèi)鏡下腸黏膜組織活檢是確診的主要依據(jù)。然而，消化道內(nèi)鏡檢查對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)改變和腸外病變的觀察存在局限性，且腸道準(zhǔn)備過程復(fù)雜，受檢者較痛苦，對(duì)于高齡、心腦血管疾病患者應(yīng)用受限。確定CD活動(dòng)度對(duì)評(píng)估CD嚴(yán)重程度和制定相應(yīng)治療方案有重要意義，并有助于評(píng)價(jià)藥物治療效果［3］。目前，臨床工作中常采用CDAI評(píng)估CD的活動(dòng)度，但CDAI包含多項(xiàng)計(jì)分項(xiàng)目，評(píng)分較復(fù)雜。近年來興起的CT小腸成像術(shù)(CT enterography，CTE)是在腸腔內(nèi)充盈造影劑后進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描，可顯示腸壁增厚、黏膜強(qiáng)化、腸壁分層、腸腔狹窄、腸系膜血管擴(kuò)張等病變，且對(duì)診斷腸道外病變亦具有獨(dú)特優(yōu)勢［4，5］。但CT檢查價(jià)格昂貴，且大劑量X線照射對(duì)于服用某些特殊藥物如甲氨蝶呤的CD患者可能會(huì)增加罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適合重復(fù)使用或較長時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察。

隨著超聲儀器的發(fā)展、檢查技術(shù)的提高，彩色多普勒超聲檢查逐漸成為一種有效觀察和評(píng)估CD的方法。超聲檢查具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、快捷、無輻射、性價(jià)比高等特點(diǎn)，可重復(fù)檢查，適合CD患者長期觀察隨訪。目前運(yùn)用較多的是經(jīng)腹腸道超聲檢查，主要觀察腸壁厚度、分層情況、腸蠕動(dòng)情況、腸系膜血管情況以及相應(yīng)的并發(fā)癥等。通常認(rèn)為腸壁局限性增厚是CD最主要、最有價(jià)值的征象。瘺管、腹膜后膿腫、腹膜后淋巴結(jié)腫大等亦有助于CD的診斷。

近年來，部分學(xué)者應(yīng)用多普勒超聲檢查IBD患者腹腔血管的血流動(dòng)力參數(shù)，從而評(píng)估IBD的疾病活動(dòng)度。Mirk等［6］應(yīng)用多普勒超聲成像術(shù)對(duì)IBD患者的研究顯示，潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和CD活動(dòng)期患者的IMA血流頻譜收縮期和舒張期流速增高，頻帶增寬。Sjekavica等［7］研究發(fā)現(xiàn)，CD活動(dòng)期 SMA的RI值較緩解期顯著下降。由此可推測，彩色多普勒超聲檢測腹部血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有助于診斷CD活動(dòng)度。本研究檢測的CA、SMA、IMA均由腹主動(dòng)脈發(fā)出，是腹主動(dòng)脈的主要分支。CA分出肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，供血給肝、胃、脾、胰等腹部臟器［8］。SMA發(fā)出胰十二指腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈和回腸動(dòng)脈分支供血給右半結(jié)腸。IMA發(fā)出左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈供血給左半結(jié)腸。以往關(guān)于IBD 的研究［6，7，9］中，多數(shù)僅檢測 SMA 和 IMA 兩支血管，但由于CD病變可累及整個(gè)胃腸道，以末段回腸和鄰近結(jié)腸為主，口腔、食管、胃部亦可發(fā)生病變，因此CA、SMA、IMA在CD活動(dòng)期均可能發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化，本研究將CA納入檢測血管之列。本研究選用高分辨率多普勒彩色超聲儀，檢查前囑患者空腹、禁煙、禁嚼口香糖12 h，采集多普勒頻譜時(shí)，囑患者平靜呼吸，或吸氣后暫時(shí)屏氣，從而有效避免測量誤差。從多普勒頻譜中可以看出，CA血流為舒張末期流速相對(duì)較高的持續(xù)血流，此血流模式與供應(yīng)肝、脾等臟器在整個(gè)心動(dòng)周期中的高需氧量有關(guān)。SMA和IMA多普勒頻譜形態(tài)為舒張期血流相對(duì)較低的高阻血流，此由于禁食狀態(tài)下腸道空虛，內(nèi)臟分支血管收縮所致。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果顯示，CD組與對(duì)照組的血流動(dòng)力學(xué)存在差異，CD組CA的PSV值和RI值、SMA和IMA的EDV值與對(duì)照組相比存在顯著差異，部分血流速度較對(duì)照組顯著升高，證實(shí)了CD活動(dòng)期包括CA在內(nèi)的腸道血管可能產(chǎn)生病理生理學(xué)變化，如腸道炎癥引起腸壁充血、血管擴(kuò)張、血流增加等。彩色多普勒超聲可顯示腸壁血管分布和腸系膜血管情況，多普勒頻譜可測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，彌補(bǔ)了二維超聲的不足。雖然腸壁局限性增厚是CD在二維超聲中主要表現(xiàn)之一，但研究［10］顯示，超聲測得腸壁厚度超過4 mm的CD患者，診斷為活動(dòng)期的敏感性為80%，由于腸壁增厚可能是長期慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致腸壁纖維化所致，因此其診斷疾病活動(dòng)度的特異性不高。本研究中CD組的IMA管徑與對(duì)照組比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但P值為0.07，管徑有增寬趨勢，相關(guān)結(jié)果需大樣本量試驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中CD組與對(duì)照組CA的RI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SMA和IMA的RI值并無明顯差異。王迎春等［9］對(duì)16例UC患者 IMA檢測發(fā)現(xiàn)，患者治療前后IMA的RI值與正常對(duì)照組無差異。由于RI是PSV與EDV通過公式換算所得的比值，可提示血管阻力高低，但不能完全定量血管的實(shí)際阻力情況，對(duì)評(píng)價(jià)血管阻力存在局限性。因此本研究結(jié)果尚不能說明CD組血管阻力與對(duì)照組存在差異。正常人群的IMA頻譜呈三相頻譜，初始頻譜是正向收縮期，隨后是一個(gè)短暫的反向頻譜，然后是持續(xù)整個(gè)舒張末期的低速正向頻譜。本研究中，CD組有3例患者IMA頻譜呈單峰型，舒張末期血流消失，EDV值為0，此種情況在對(duì)照組中并未發(fā)現(xiàn)，這可能是導(dǎo)致CD組IMA的EDV值較對(duì)照組降低的原因。由于對(duì)CD患者的IMA多普勒超聲研究不多，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的閾值亦不確定，此種特殊的頻譜形態(tài)改變尚未見報(bào)道，因此有待于在未來的研究中進(jìn)一步觀察。

綜上所述，本研究通過彩色多普勒超聲對(duì)CD活動(dòng)期患者的CA、SMA、IMA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)CD活動(dòng)期患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與非腸道疾病患者存在差異，部分血管血液流速增高，頻譜形態(tài)改變，此對(duì)于診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜、診斷困難的CD活動(dòng)期患者，具有一定輔助診斷價(jià)值。

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