吳秀清 蔣廷寵

浙江省紹興市中醫(yī)院放射科，浙江紹興 312000

急性腎盂腎炎的C T表現(xiàn)及臨床意義

吳秀清 蔣廷寵

浙江省紹興市中醫(yī)院放射科，浙江紹興 312000

目的 探討急性腎盂腎炎（APN）的CT表現(xiàn)，以提高對本病的認(rèn)識。 方法 回顧性分析12例經(jīng)臨床證實(shí)的APN的多層CT平掃及三期增強(qiáng)表現(xiàn)。 結(jié)果 12例中，單側(cè)腎受累10例，雙側(cè)受累2例；多發(fā)病灶4例，單發(fā)病灶8例。CT平掃病灶均表現(xiàn)為等或略低密度影。增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)為邊界不清，楔形低強(qiáng)化區(qū)9例，圓形低強(qiáng)化區(qū)3例；其中伴有條紋狀低強(qiáng)化區(qū)8例；合并腎膿腫及包膜下膿腫各1例；全腎或局部增大10例；所有病例患側(cè)腎周圍脂肪內(nèi)見條絮狀影及腎周筋膜不同程度增厚。 結(jié)論APN的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，且CT診斷APN具有較高的敏感度和特異度，結(jié)合臨床資料，不難作出準(zhǔn)確診斷；通過觀察腎實(shí)質(zhì)病變的程度、范圍，腎周受累情況和并發(fā)癥，對臨床的治療及預(yù)后評估具有重要意義。

腎盂腎炎；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；影像檢查

急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis，APN)是常見的泌尿系感染性疾病，以往臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷，影像檢查常不被重視，故不能對受累腎臟的病變嚴(yán)重程度及病變范圍作出準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而影響對病情預(yù)后的評估。早期的影像檢查對復(fù)雜性APN有重要意義[1]。本文回顧性分析具有完整CT及臨床資料的12例APN，旨在探討APN的CT表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2000年1月～2012年12月經(jīng)臨床或隨訪證實(shí)的12例APN。其中，男2例，女10例；年齡16～74歲，平均37歲。其中2例有糖尿病病史，1例合并復(fù)雜性腎囊腫，1例輸尿管下段結(jié)石。9例以發(fā)熱、伴或不伴寒顫，腰痛首發(fā)癥狀而就診，1例以單純性血尿就診，2例以腰部不適而就診。伴有尿急、尿痛等明顯尿路刺激癥者8例，尿路刺激癥狀不明顯者4例。11例患者腎區(qū)有叩擊痛。

1.2 檢查方法

采用Siemens Emotion 16層螺旋CT機(jī)掃描。所有患者行常規(guī)CT平掃及三期增強(qiáng)掃描檢查，掃描范圍為自第2肝門到恥骨聯(lián)合。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器于肘前靜脈以3.0 ml/s流率注入對比劑碘海醇，總量100 ml。增強(qiáng)掃描延遲時間分別為皮質(zhì)期27～45 s、實(shí)質(zhì)期45～120 s、延遲期2～3 min。

2 結(jié)果

本組12例中10例單側(cè)腎受累，2例雙側(cè)腎臟受累；4例多發(fā)病灶，單發(fā)8例病灶；全腎增大7例，局部增大3例。病灶CT平掃病變表現(xiàn)為等或略低密度影，增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)為較正常腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低區(qū)，9例呈楔形狀，3例呈類圓形（圖1①、②、③），病變由腎乳頭向皮質(zhì)區(qū)延伸，皮髓質(zhì)分界不清；其中有8例在排泄期顯示條紋狀低強(qiáng)化（圖1④）。合并腎膿腫伴包膜下小膿腫形成各1例，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，中央為液化壞死灶，其密度高于腎囊腫，且包膜下呈弧形低密度影（圖1⑤、⑥）；所有病例患側(cè)腎周脂肪內(nèi)均可見條絮狀密度增高影及腎周筋膜不同程度增厚（圖 1①、②）。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

APN是腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的急性化膿性炎癥，上行性感染是其主要途徑，致病菌主要是革蘭陰性桿菌，大腸桿菌占絕大多數(shù)，常發(fā)生于育齡期婦女，成年男性一般較少發(fā)生，50歲以后因前列腺肥大，發(fā)病率上升。臨床常急性起病，常有腰痛、肋脊角壓痛、叩痛及全身感染性癥狀如發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等；可有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。

3.2 影像和病理

APN可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎臟，上行性感染引起的病變可單側(cè)性，也可雙側(cè)性；血源性感染的病變多為雙側(cè)性，本研究10例為單側(cè)腎受累。急性腎盂腎炎的組織學(xué)特征為灶狀間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成、腎小管腔內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集和腎小管壞死。病灶可彌漫分布，也可局限于某一區(qū)域。急性腎盂腎炎的CT主要表現(xiàn)包括：①局灶性低密度，多呈楔形狀，本研究9例表現(xiàn)為楔形病灶。平掃圖像中，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見楔形或圓形區(qū)域，密度可正常、減低（由于水腫或壞死）或偶有增高（由于出血）。這些區(qū)域在皮質(zhì)期和髓質(zhì)期圖像中相對于正常腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低，邊緣模糊、由腎乳頭向皮質(zhì)表面延伸，皮髓質(zhì)分界模糊，在髓質(zhì)期病灶顯示最清楚[2]（圖1②）；楔形區(qū)域?qū)嶋H上有強(qiáng)化，但是由于感染所致的間質(zhì)水腫或血管痙攣，強(qiáng)化程度明顯低于正常腎實(shí)質(zhì)。在延遲期圖像中，這些區(qū)域內(nèi)或周邊可有密度增高[3]。延遲期掃描（延遲時間≥3 h）圖像，對腎臟炎性病灶情況的評估及鑒別更有價(jià)值[4]。②條紋狀低強(qiáng)化，在排泄期有時可見條紋狀低強(qiáng)化，與腎小管和集合管走向平行（圖1④）；條紋征是APN的典型表現(xiàn)，形成機(jī)制是炎癥細(xì)胞、脫落碎片，血管痙攣和間質(zhì)水腫導(dǎo)致腎小管阻塞、受壓，以致造影劑進(jìn)入減少或延遲[1]。本研究8例出現(xiàn)此征像。但在正常腎臟，排泄期由于造影劑進(jìn)入集合系統(tǒng)內(nèi)，亦可出現(xiàn)條紋征，尤其使用非離子型造影劑[5]。③其他CT征象：腎臟體積增大、局部腫脹，腎竇狹窄或閉塞，腎盞形態(tài)消失（由于鄰近腎實(shí)質(zhì)腫脹），腎盂壁增厚，Gerota筋膜增厚，腎周脂肪組織內(nèi)條絮狀密度增高影。

3.3 鑒別診斷

在中度和重度APN病例中，即使臨床癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，但CT圖像的異常表現(xiàn)仍可以持續(xù)存在數(shù)周至數(shù)月[6]。因此需與以下列疾病鑒別：①急性腎梗死：呈楔形低密度影，不強(qiáng)化；邊緣平直、清晰；亞急性腎梗死，增強(qiáng)CT圖像皮質(zhì)外緣可見線狀輕中度強(qiáng)化，稱之“皮質(zhì)環(huán)”征[7]。結(jié)合臨床病因、癥狀和表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。②腎臟瘢痕組織：病灶位置常更表淺，常有上行性尿感病史，無急性尿感染癥狀和表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查多為正常。③腎臟腫瘤：多呈圓形、增強(qiáng)掃描早期多明顯強(qiáng)化，結(jié)合臨床可鑒別。

相對于其他影像檢查方法，CT診斷急性腎盂腎炎擁有較高的敏感度和特異度，據(jù)Majd等[8]研究報(bào)告CT診斷急性腎盂腎炎的敏感度和特異度分別為86.8%和87.5%，高于超聲的74.3%和56.7%；盡管B超能發(fā)現(xiàn)腎盂積水、結(jié)石和部分膿腫，但是其敏感度明顯低于CT[9]。雖然核素顯像對感染所致的腎臟改變非常敏感，但它不能區(qū)分成人的不同病理過程。Yoo等[10]研究亦認(rèn)為CT診斷急性腎盂腎炎的敏感度均高于Tc-DMSA SPECT和超聲檢查。CT檢查尚具有自身優(yōu)勢：①CT可行多期橫斷掃描，及后期圖像重建，相對US和IVP，更能全面觀察病變，成像速度快；②當(dāng)診斷不明確時，可以觀察腹腔內(nèi)其他臟器情況；③可查找復(fù)雜性腎盂腎炎誘發(fā)因素，例如需手術(shù)治療的結(jié)石性梗阻、泌尿系解剖畸形或腎膿腫形成；臨床醫(yī)生可據(jù)此制訂更為恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。不足之處：CT檢查具有輻射性，孕婦應(yīng)禁止檢查，兒童需做好防護(hù)措施；另外，因需要靜脈注射造影劑，過敏體質(zhì)患者不宜選擇CT檢查。

在臨床實(shí)踐中，并非所有的APN都需要影像檢查，但是如果患者存在基礎(chǔ)疾病或某些高危因素（如糖尿病、正在使用免疫抑制劑、尿路梗阻等）、診斷不明確或?qū)χ委煵幻舾?、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者都應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，進(jìn)一步查找潛在因素。任何男性細(xì)菌性尿路感染患者和12個月內(nèi)發(fā)生2～3次尿路感染女性患者，都提倡作影像學(xué)檢查[2]。Lim等[11]研究認(rèn)為APN的CT征象與臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)具有良好正相關(guān)性，臨床癥狀嚴(yán)重或?qū)嶒?yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)明顯異常者，其CT異常表現(xiàn)更加顯著，因此CT檢查顯得更為重要。CT檢查優(yōu)勢較明顯，常作為首選影像檢查方法，孕婦或造影劑過敏患者除外。CT檢查不但能明確診斷、腎實(shí)質(zhì)及腎周的病變程度和范圍，而且能發(fā)現(xiàn)潛在病因和并發(fā)癥，對其治療指導(dǎo)和預(yù)后判斷具有重要意義。

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The CT featutres and clinical significance of acute pyelonephritis

WU Xiu-qing JIANG Ting-chong

Derpartment of Radiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province,Shaoxing 312000,China

ObjectiveTo investigate the CT features of acute pyelonephritis(APN),in order to improve the understanding of APN.MethodsThe CT scan features and the three phase enhanced performance of 12 patients with APN confirmed by clinic were analyzed retrospectively.ResultsAmong 12 cases,unilateral kidney involved in 10 cases,bilateral kidney involved in 2 cases;multifocal lesions in 4 cases,unifocal lesion in 8 cases.All cases of unenhanced CT scan showed equal or slightly low density lesions.all lesions were ill-defined and hypoenhanced;wedge-shaped and low intensive area in 9 cases,round-shaped and low intensive area in 3 cases,striated and low intensive area in 8 cases in enhanced CT scan findings;renal abscess and subcapsular abscess was complicated in 1 case respectively;global enlargement or focal swelling of kidney in 10 cases.All cases of the affected renal fat around appeared a flocculent shadow or kidney′s fascia thickening of different degree.ConclusionThe CT findings of APN have characteristic features,and CT has a higher sensitivity and specificity in the diagnosis of APN,it is not difficut to make accurate diagnosis by combination of typical clinical features.Extent and range of renal parenchymal disease and complications of perirenal involvement were observed and it has important significance for the clinical treatment and prognosis assessment.

Pyelonephritis;Body section radiography,X-ray computed;Imaging examination

R692.3+9

A

1674-4721（2013）08(b)-0105-03

吳秀清（1982-），男，浙江省文成縣人，畢業(yè)于溫州醫(yī)學(xué)院，住院醫(yī)師，主要從事放射診斷

2013-04-22 本文編輯：許俊琴）