鄧志剛 李 凱 湯光泉

湖南省湘潭市江麓醫(yī)院外科，湖南湘潭 411100

脛骨平臺（tibial plateau）骨折多由直接或間接高能量損傷所致，如交通事故、墜落傷等，以Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折比較常見，骨折常波及關(guān)節(jié)面、肌腱、韌帶[1]。對于Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療的重要內(nèi)容之一，并且需要恢復(fù)下肢力線的正常，處理不當可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻，關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[2]。目前其臨床治療以手術(shù)為主，主要有解剖鋼板固定、鎖定加壓鋼板固定、雙鋼板固定等方法[3]，在臨床工作中，筆者采用雙切口、雙鋼板加植骨治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2011年1月～2012年6月在本院收治的脛骨平臺骨折患者中選取符合條件的研究對象，納入標準：①臨床癥狀、體征、X線檢查結(jié)果均符合脛骨平臺骨折的診斷標準[4]；②Schatzker分型[3]V或VI型患者。排除標準：①合并其他部位骨折者；②心臟、肝臟、腎臟等重要器官功能不全的患者；③不合作者或資料不全影響療效判斷者。共納入研究對象80例，以隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組中，男性28例，女性12例；年齡 16～68歲，平均（35.9±8.7）歲；開放性損傷 25例，閉合性損傷15例；Ⅴ型21例，Ⅵ型19例。對照組中，男性25例，女性 15例；年齡 18～71歲，平均（36.2±9.2）歲；開放性損傷23例，閉合性損傷17例；Ⅴ型22例，Ⅵ型18例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采用解剖鋼板內(nèi)固定方法。硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)切口，從骨折部骨膜外切開，撬起半月板，觀察前后交叉韌帶和脛骨平臺關(guān)節(jié)面。對于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，于塌陷側(cè)髁內(nèi)外緣1.5～2.5 cm處開窗，使用骨膜剝離子觸及其下方的松質(zhì)骨區(qū)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常高度，克氏針固定；將解剖鋼板近端放置于干骺端，遠端延伸至脛骨干，螺釘固定；修補或切除半月板和前后角斷裂，盡可能保留功能。可吸收縫線固定交叉韌帶撕脫骨折，對側(cè)副韌帶側(cè)方應(yīng)力不穩(wěn)者術(shù)中一并修復(fù)。術(shù)畢置引流管，依次關(guān)閉關(guān)節(jié)囊及諸層。

1.2.2 觀察組 采用雙切口、雙鋼板加植骨的方法進行治療。連續(xù)硬膜外麻醉，沿脛骨側(cè)緣取內(nèi)側(cè)切口，縱向劈開“鵝足”，并向前牽引，顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，采用L型或者T型的鋼板。內(nèi)側(cè)固定后，作前外側(cè)切口，暴露半月板下膝關(guān)節(jié)，如有半月板損傷則行半月板修補術(shù)，對有明顯下陷的平臺骨折采用自體植骨。C型臂X線透視觀察骨關(guān)節(jié)面修復(fù)情況，利用脛骨平臺外側(cè)的支撐鋼板進行有效的固定，效果滿意后進行創(chuàng)口閉合，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標與評價標準

術(shù)后復(fù)查脛骨平臺骨折恢復(fù)情況，采用Rasmussen標準方法對膝關(guān)節(jié)功能評分[5]，主要包括術(shù)后患者的疼痛感覺、活動能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，得分在27分以上者為優(yōu)，20～26分者為良，10～19分者為可，10分以下的為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月，骨折全部愈合，未出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。兩組患者臨床療效比較如表1所示，可見觀察組患者治療優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.11，P ＜ 0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

3 討論

脛骨平臺主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，因此在受到外界劇烈暴力沖擊時易發(fā)生骨折，占全身骨折的1%～4%，常累及脛骨干，嚴重者甚至發(fā)生粉碎性骨折，可累及半月板，治療不及時容易發(fā)生多種并發(fā)癥[6]，因此應(yīng)及時進行手術(shù)治療，盡量恢復(fù)骨折部位的解剖功能，避免發(fā)生退行性病變。

對于脛骨平臺骨折，既往多采用解剖鋼板內(nèi)固定，該鋼板根據(jù)脛骨平臺關(guān)節(jié)解剖特點設(shè)計，與骨面密切貼敷，形成良好的支撐固定，容易保持骨折復(fù)位。但不易修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)半月板以及其他多組織的損傷。雙鋼板固定充分體現(xiàn)了中心性力學(xué)特點，克服了單鋼板偏心性固定的不足，有利于應(yīng)力的均勻分布和骨折生理性傳導(dǎo)。雙鋼板雙切口方法的優(yōu)點主要體現(xiàn)在[7]：手術(shù)切口和周圍軟組織創(chuàng)傷小，骨膜血運暢通，并發(fā)癥少，利于骨折的愈合；可以有效防止膝關(guān)節(jié)力線的改變和骨折再移位的發(fā)生，同時可以最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。對于Schatzker分型的V或Ⅵ型脛骨平臺骨折，雙鋼板完全可以提供穩(wěn)定可靠的固定，并且使術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉成為可能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與國外同類研究[5-7]結(jié)果基本一致。

結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者認為在手術(shù)時機及術(shù)中、術(shù)后處理時需要注意的要點：①盡量完善術(shù)前影像學(xué)檢查，了解有無側(cè)副韌帶、半月板及前后交叉韌帶的損傷；②若患者軟組織有感染跡象應(yīng)該及時進行清創(chuàng)消毒抗炎治療，待情況好轉(zhuǎn)之后再進行手術(shù)；③對于閉合性損傷的患者由于骨折部位難以暴露因此也具有相當難度，需要等到患者全身情況允許后再進行手術(shù)；④術(shù)中應(yīng)該注意兩個切口之間要保留足夠的距離，以確保手術(shù)部位組織的血供；⑤植骨做到充分也是重要步驟，可以保證塌陷的脛骨關(guān)節(jié)恢復(fù)到足夠高度，使關(guān)節(jié)面平整無損，同時充分植骨也可保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性；⑥術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，可見雙切口、雙鋼板加植骨治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折具有較好的臨床療效，骨折復(fù)位確切，固定牢固，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，其療效優(yōu)于解剖鋼板內(nèi)固定方法。

[1]張建政，劉智，孫天勝，等.附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定后股骨萎縮性骨不連[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（5）：451-455.

[2]陳為中.高能量致C型脛骨平臺骨折應(yīng)用雙切口雙鋼板加植骨治療的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33（1）：79-81.

[3]紀紅軍，馮瓊?cè)A.鎖定加壓鋼板聯(lián)合植骨治療脛骨下段骨不連38例[J].臨床骨科雜志，2011，14（6）：718-718.

[4]Sen RK，Soni A，Saini UC，et al.Internal fixation and bone grafting for intraarticular nonunion of tibial plateau：a report of four cases[J].Chin J Traumatol，2011，14（6）：371-375.

[5]Peltola EK，Mustonen AO，Lindahl J，et al.Segond fracture combined with tibial plateau fracture[J].AJR Am J Roentgenol，2011，197（6）：W1101-1104.

[6]臺會平，柳廣運，劉杰，等.雙切口、雙鋼板加植骨治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（5）：596-597.

[7]李滔，李燦章，陳仲，等.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（3）：296-298.