陳少書

重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402160

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的療效對比

陳少書

重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 402160

目的 探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果。 方法 選擇本院2008年5月～2012年6月收治的136例異位妊娠患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各68例，實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)治療，對照組采用開腹手術(shù)治療，比較兩組患者手術(shù)后的情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、尿管置留時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于對照組，而對照組并發(fā)癥的發(fā)生率也比實(shí)驗(yàn)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、傷口美觀等優(yōu)點(diǎn)，是治療異位妊娠最理想的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；異位妊娠；開腹手術(shù)

隨著環(huán)境的污染、初次性生活的年齡降低、人工流產(chǎn)次數(shù)增加等多種因素影響，近年來異位妊娠發(fā)生率呈現(xiàn)日益嚴(yán)重的趨勢。異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔外的其他部位，是婦科最常見的急腹癥之一，如未及時(shí)治療會對患者產(chǎn)生生命危險(xiǎn)[1]。臨床上常規(guī)采用開腹手術(shù)，但是隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，且因其具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用，得到醫(yī)生及患者的一致認(rèn)可。本院對2008年5月～2012年6月收治的異位妊娠患者分別采用腹腔鏡及開腹手術(shù)治療，比較了兩種手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2012年6月本院收治的136例異位妊娠患者，按不同治療方法分成腹腔鏡手術(shù)治療組（實(shí)驗(yàn)組）與開腹手術(shù)治療組（對照組）各68例。實(shí)驗(yàn)組患者中，年齡 20～41 歲，平均（29±2.3）歲；停經(jīng)時(shí)間 30～54 d，平均（32.3±1.2）d；經(jīng)產(chǎn)婦 27 例，未產(chǎn)婦 41 例；發(fā)生部位：輸卵管壺腹部妊娠22例，輸卵管峽部妊娠20例，輸卵管傘部妊娠15例，間質(zhì)部妊娠6例，卵巢妊娠5例。對照組患者中，年齡 21～43 歲，平均（28.0±2.5）歲；停經(jīng)時(shí)間 31～55 d，平均（33.1±1.3）d；經(jīng)產(chǎn)婦 23 例，未產(chǎn)婦 45 例；發(fā)生部位：輸卵管壺腹部妊娠19例，輸卵管峽部妊娠21例，輸卵管傘部妊娠14例，間質(zhì)部妊娠8例，卵巢妊娠6例。兩組患者均因停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血或腹痛來本院婦科門診就診，尿妊娠試驗(yàn)均為陽性或弱性陽，血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平均有不同程度的升高，最后由陰道彩超檢查確診為異位妊娠；兩組患者在年齡、臨床癥狀及停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組中行輸卵管切除術(shù)30例，輸卵管切開取胚術(shù)38例，所有患者在手術(shù)前用生理鹽水清洗臍部，患者取臀高頭低仰臥位，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。用氣腹針穿刺臍孔后灌注二氧化碳?xì)怏w，腹腔內(nèi)壓力穩(wěn)定在10～12 mm Hg，經(jīng)原穿刺口10 mm Trocar錐鞘刺入腹腔，放入腹腔鏡，探查盆腔及腹腔情況；轉(zhuǎn)頭低位，鏡下在下腹兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作第2個(gè)和第3個(gè)穿刺孔，放入5 mm Trocar錐鞘作為手術(shù)操作口。根據(jù)不同的鏡下情況選擇不同的手術(shù)方式，如輸卵管損害嚴(yán)重、功能難保者，則采用輸卵管切除術(shù)，沿輸卵管系膜電凝電切；如妊娠部位為壺腹部及峽部妊娠，且需要保留生育功能者，則采用輸卵管切開胚胎清除術(shù)（取胚術(shù)），即輸卵管開窗術(shù)，于妊娠部位輸卵管系膜對側(cè)行縱切口20 mm后采用抓鉗鉗取妊娠組織，創(chuàng)面使用電凝止血，術(shù)畢盆腔及腹腔用生理鹽水沖洗，用吸引器清理其中血塊，留置200 ml甲硝唑以防止盆腔粘連及抗感染。術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染。

對照組患者取平臥位，應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，置留尿管，于臍恥之間開一個(gè)5 cm縱切口，逐層開腹進(jìn)入腹腔，吸出積血，充分暴露患側(cè)輸卵管后切開妊娠部位，取出妊娠組織，用1＃絲線縫合止血，清理盆腔積血塊常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1周兩組患者進(jìn)行輸卵管通水（注入藥水：亞甲藍(lán)液），檢查輸卵管通暢情況。

1.3 臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、尿管置留時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱，切口感染，腸麻痹）；術(shù)后1周對輸卵管進(jìn)行通水以了解兩組輸卵管通暢情況。①通暢：向輸卵管輸入美蘭液時(shí)，操作者手感沒有阻力，在輸卵管充盈后液體經(jīng)傘端順暢通過；②通而不暢：操作者感覺阻力較大，輸卵管充盈，但出現(xiàn)局部膨脹現(xiàn)象，液體緩慢向傘端通過；③阻塞：操作者手感很大的阻力，輸卵管無法充盈，液體未經(jīng)傘部通過。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及尿管置留時(shí)間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況的對較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況的對較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）下床活動(dòng)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）尿管置留時(shí)間（h）術(shù)后住院天數(shù)（d）實(shí)驗(yàn)組對照組P值68 68 54.5±9.5 75.6±12.6＜0.05 38.0±15.0 78.0±17.0＜0.05 8.6±1.2 22.1±5.4＜0.05 19.24±4.53 48.71±8.9＜0.05 10.2±2.6 33.5±6.4＜0.05 3.51±1.53 6.8±4.52＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

對照組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、切口感染及腸麻痹的例數(shù)明顯多于實(shí)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后1周行輸卵管通水后結(jié)果顯示兩組患者輸卵管的通暢率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及輸卵管通暢情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡檢查在診治輸卵管妊娠中發(fā)揮著極其重要的作用，輸卵管妊娠是影響育齡婦女身體健康及生活質(zhì)量的婦科常見病與多發(fā)病。由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，留下較大的瘢痕，影響美觀，術(shù)中出血量多，恢復(fù)慢，延長了住院時(shí)間，且手術(shù)前一定要做明確的診斷并有手術(shù)指征方可施行手術(shù)，延誤了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，而腹腔鏡在不典型異位妊娠的診治上有著明顯優(yōu)勢，因經(jīng)其確診后可以立即實(shí)施手術(shù)，能讓不典型的異位妊娠在第一時(shí)間完成治療[2]。

由于在腹腔鏡手術(shù)中基本采用氣管內(nèi)插管后全身麻醉，這與傳統(tǒng)開腹手術(shù)采用的連續(xù)硬膜外麻醉比較起效更加快速，在手術(shù)過程中不但能隨時(shí)控制患者的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能，手術(shù)視野也較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加清晰，且能快速地發(fā)現(xiàn)病灶并及時(shí)處理，從而減少患者腹內(nèi)出血量及手術(shù)時(shí)間。另外，腹腔鏡手術(shù)瘢痕非常小，患者容易接受，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，短時(shí)間內(nèi)即可下床活動(dòng)，因此，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的預(yù)后時(shí)間明顯比開腹手術(shù)患者縮短，減少了住院天數(shù)。本次研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量明顯少于對照組，且下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、尿管置留時(shí)間及住院天數(shù)均比對照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與鄧歷萍等[3]報(bào)道的結(jié)果相一致。因此，腹腔鏡手術(shù)是異位妊娠患者首選的治療方法之一。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率直接反映出手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的高低，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足1年的醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)多的醫(yī)生，而且以穿刺及氣腹為主要并發(fā)癥。因此，對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生要嚴(yán)格訓(xùn)練，提高手術(shù)水平，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，附件手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為6%左右[4]，但本次研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后切口感染3例（占4.4%），發(fā)熱5例（占7.4%）及腸麻痹4例（占5.9%），總發(fā)生率為17.6%。比郭華峰等[5]報(bào)道的10%要高，這可能與行開腹手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。而實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，僅為4.4%，這充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠比開腹手術(shù)治療異位妊娠并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡下保守性手術(shù)治療異位妊娠能大大增加保留輸卵管的概率，術(shù)后能保持較高的受孕率，對于有再次受孕需求的婦女是一種較好的選擇[6]。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)是在較封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，這就避免手套紗布對組織的損傷及臟器大面積暴露，減少了盆腹腔粘連及輸卵管粘連后阻塞的發(fā)生，盡量保留了患側(cè)輸卵管，使其保存生育功能并降低了再次異位妊娠的發(fā)生率[7-8]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、對患者腹腔臟器損害較少、術(shù)后恢復(fù)快、傷口美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且對異位妊娠早期明確診斷并早期進(jìn)行手術(shù)治療有重要的意義。因此，腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的首選方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]張帆，王先真.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療宮外孕的臨床效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)生（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（1）：155.

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Effect comparison between laparoscopy and laparotomy in the treatment of ectopic pregnancy

CHEN Shao-shu

Department of Gynecology and Obstetrics,People′s Hospital of Yongchuan District in Chongqing City,Chongqing 402160,China

ObjectiveTo explore the clinical effects of laparoscopy and laparotomy in the treatment of ectopic pregnancy.Methods136 patients with ectopic pregnancy admitted into our hospital from May 2008 to June 2012 were selected and retrospectively analyzed.They were evenly divided into experimental group and control group in randomly.In the experimental group,the laparoscopy was adopted,while in the control group,the laparotomy was applied.The postoperative conditions in both groups was compared.ResultsIn the experimental group,the operation time,postoperative hospital stay,time to get out of bed,time of anal gas exhaust,intraoperative blood loss,and urinary catheter retention time was all greatly shorter than those of control group.In addition,the incidence of complications in the control group was more than that of experimental group,the differences mentioned above were both with statistical significance(P＜0.05).ConclusionCompared with conventional laparotomy,the laparoscopy has obvious advantages like small wound,quick recovery after surgery,few complications,and satisfied appearance after operation,etc,which is an optimum approach and is worthy of expansion in clinic.

Laparoscopy;Ectopic pregnancy;Laparotomy

R713.8

A

1674-4721（2013）08(c)-0068-03

2013-06-04 本文編輯：袁 成）