肖景玫

貴州省德江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州德江 565200

產(chǎn)科急癥子宮切除3 8例臨床分析

肖景玫

貴州省德江縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州德江 565200

目的 探討產(chǎn)科急癥子宮切除的指征、治療及轉(zhuǎn)歸情況。 方法 對(duì)本院2005～2012年產(chǎn)科急癥子宮切除的38例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果導(dǎo)致患者進(jìn)行子宮切除的指征有胎盤因素、子宮收縮乏力、子宮破裂、子宮切口感染、多發(fā)性子宮肌瘤、羊水栓塞、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)后出血和死胎引起的彌散性血管內(nèi)凝血。其中，胎盤因素所占比例最高（44.7%），其次為子宮收縮乏力（21.1%）。產(chǎn)婦的治愈好轉(zhuǎn)率為94.7%，圍生兒存活率為80.9%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為100%。結(jié)論 導(dǎo)致產(chǎn)婦最終進(jìn)行急癥子宮切除的原因較多，應(yīng)針對(duì)各種指征加強(qiáng)預(yù)防保健措施。

產(chǎn)科；子宮切除；指征；轉(zhuǎn)歸

產(chǎn)科大出血是產(chǎn)婦分娩期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。成功控制產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡的首要措施，也是產(chǎn)科臨床的研究重點(diǎn)。當(dāng)前，產(chǎn)科急癥子宮切除是治療產(chǎn)科大出血的重要措施。本文回顧性分析本院產(chǎn)科急癥子宮切除患者的臨床資料，對(duì)子宮切除的指征、治療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005～2012年產(chǎn)科急癥子宮切除的38例患者為研究對(duì)象。8年間共有產(chǎn)婦13 985例，產(chǎn)科急癥子宮切除患者占分娩產(chǎn)婦的0.27%。38例患者年齡22～48歲，平均（38.8±4.5）歲。 其中，＜30 歲 5 例（13.2%），≥30 歲 33例（86.8%）。第一次懷孕者9例 （23.7%），孕次>1者29例（76.3%）。孕周 30～42 周，平均（36.3±1.2）周。

1.2 分娩方式和手術(shù)時(shí)間

陰道分娩產(chǎn)婦 11例 （28.9%），剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦 27例（71.1%）。其中，陰道分娩后切除子宮11例，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)進(jìn)行子宮切除25例，2例在剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h后行全子宮切除術(shù)（患者因胎盤因素剖宮產(chǎn)后滲血不止）。

1.3 手術(shù)方式

所有患者均采用子宮按摩、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、強(qiáng)效宮縮藥物、宮腔填塞術(shù)、子宮捆綁式縫合等非手術(shù)方法處理無(wú)效后，采取手術(shù)切除子宮。其中，子宮全切除術(shù)8例，子宮次全切除術(shù)30例。手術(shù)步驟均按常規(guī)進(jìn)行。產(chǎn)科出血量計(jì)算方法以臨床常用的容量法+稱重法+目測(cè)法綜合計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除術(shù)的指征

導(dǎo)致患者進(jìn)行子宮切除的指征有胎盤因素、子宮收縮乏力、子宮破裂、子宮切口感染、多發(fā)性子宮肌瘤、羊水栓塞、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)后出血和死胎引起的彌散性血管凝血（DIC）。其中，胎盤因素所占比例最高，為44.7%，包括胎盤早剝5例、前置胎盤5例、胎盤粘連3例、胎盤植入4例；其次為子宮收縮乏力，占21.1%（表1）。

表1 子宮切除術(shù)的指征

2.2 轉(zhuǎn)歸

患者手術(shù)出血量600～7200 ml，平均2800 ml。其中，600 ml≤出血量＜2000 ml6 例，2000 ml≤出血量＜5000 ml者27例，出血量≥5000 ml者5例。38例患者經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，33例（86.8%）痊愈出院，3例（7.9%）患者好轉(zhuǎn)出院（患者術(shù)后好轉(zhuǎn)，無(wú)生命危險(xiǎn)，于術(shù)后5 d主動(dòng)要求戴膀胱造瘺管出院），2例（5.3%）死亡。治愈好轉(zhuǎn)率為94.7%。2例死亡患者中，1例因死胎致DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)多臟器功能衰竭經(jīng)搶救無(wú)效死亡；1例患者院外分娩時(shí)不恰當(dāng)使用米索前列醇和縮宮素引起子宮破裂，入院行急診子宮切除術(shù)因失血過(guò)多導(dǎo)致不可逆性休克而死亡。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

38 例患者中，15例有不同程度的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.95%。其中，12例患者出現(xiàn)DIC，3例患者出現(xiàn)腎功能衰竭。

3 討論

3.1 急癥子宮切除術(shù)患者年齡、孕次情況

本組38例急癥子宮切除患者的年齡平均（38.8±4.5）歲，≥30歲者占86.8%。高齡懷孕是子宮切除的危險(xiǎn)因素。多次懷孕的產(chǎn)婦占76.3%，發(fā)病比例遠(yuǎn)高于初次懷孕的產(chǎn)婦。可能由于多次懷孕的產(chǎn)婦由于經(jīng)歷了多次流產(chǎn)、刮宮或妊娠，容易引發(fā)胎盤植入、前置胎盤、胎盤粘連等胎盤異常情況，而引起產(chǎn)科大出血[1]。

3.2 急癥子宮切除手術(shù)的指征

本組38例子宮切除患者中，胎盤因素所占比例最高，為44.7%，包括胎盤早剝5例、前置胎盤5例、胎盤粘連3例、胎盤植入4例。這與相關(guān)研究對(duì)子宮切除指征分析的結(jié)果一致[2]。胎盤早剝、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等胎盤因素是導(dǎo)致產(chǎn)婦急癥子宮切除的重要原因，其中多數(shù)產(chǎn)婦是多次懷孕分娩，可能由于反復(fù)多次的流產(chǎn)、刮宮、分娩對(duì)子宮內(nèi)膜造成了損傷，引起了子宮內(nèi)膜的炎癥，以致內(nèi)膜血供減少或發(fā)育缺陷，胎盤附著異常引起[3]。此外，近年來(lái)因多種原因行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于陰道分娩的產(chǎn)婦，發(fā)生急癥子宮切除與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕容易破裂、切口裂開(kāi)、瘢痕處胎盤植入或粘連有一定的關(guān)系[4]。本研究中剖宮產(chǎn)患者子宮切除率也明顯高于陰道分娩產(chǎn)婦。

子宮收縮乏力是引起產(chǎn)科急癥子宮切除的重要原因，本組占21.1%。子宮收縮乏力與產(chǎn)婦孕前肌張力低、孕后子宮過(guò)度膨脹以致降低了平滑肌的收縮和舒張功能有一定的關(guān)系。此外，子宮破裂、子宮切口感染、多發(fā)性子宮肌瘤、羊水栓塞、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)后出血和死胎引起的DIC等也是本組產(chǎn)婦發(fā)生急癥子宮切除的原因。研究認(rèn)為，與孕足月剖宮產(chǎn)分娩的婦女相比，既往有早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩經(jīng)歷的婦女在今后的妊娠中繼發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。若前一次剖宮產(chǎn)的手術(shù)操作不規(guī)范或有感染，則容易引起子宮、宮頸及其相鄰組織的感染或損傷，進(jìn)而引發(fā)此次生產(chǎn)的子宮破裂、子宮切口感染等子宮切除的高危指征。

3.3 手術(shù)方式

子宮是女性重要生殖器官，一定要嚴(yán)格把握手術(shù)切除指征。本組所有患者均采用子宮按摩、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、強(qiáng)效宮縮藥物、宮腔填塞術(shù)、子宮捆綁式縫合等非手術(shù)方法進(jìn)行第一步的處理。但由于產(chǎn)科大出血是產(chǎn)科急癥，來(lái)勢(shì)兇猛，患者多由于失血引起休克，若不及時(shí)作出手術(shù)處理，很容易危及患者生命。在上述非手術(shù)方法處理無(wú)效后，應(yīng)果斷進(jìn)行子宮切除。研究稱，對(duì)于嚴(yán)重出血的患者進(jìn)行早期子宮切除，產(chǎn)婦的預(yù)后遠(yuǎn)優(yōu)于晚切除子宮的產(chǎn)婦[6]。相對(duì)于子宮全切，子宮次全切除術(shù)能夠盡可能地保留部分子宮體下段，使得產(chǎn)婦術(shù)后仍有少量月經(jīng)，這更能符合婦女的生理和心理需要。且子宮次全切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，比子宮全切術(shù)安全、副作用小、術(shù)后感染率低、創(chuàng)傷小[7-8]。只有當(dāng)患者自身?xiàng)l件無(wú)法完成子宮次全切除術(shù)才選擇子宮全切術(shù)。本組子宮全切除術(shù)8例，子宮次全切除術(shù)30例。采取子宮全切除術(shù)的8例產(chǎn)婦有前置胎盤、子宮破裂程度已達(dá)宮頸位置、羊水栓塞、嚴(yán)重的子宮感染等情況。

3.4 并發(fā)癥

本組38例患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.95%，其中12例患者出現(xiàn)DIC，3例患者出現(xiàn)腎功能衰竭。石秀文等[8]研究指出，產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要是DIC、腎功能衰竭、膀胱和輸尿管損傷等。

3.5 預(yù)防措施

導(dǎo)致產(chǎn)婦最終進(jìn)行急癥子宮切除的原因較多，與產(chǎn)婦的自身身體條件、年齡、流產(chǎn)或刮宮史、分娩方式、孕產(chǎn)次數(shù)等有關(guān)。因此，有針對(duì)性地加強(qiáng)預(yù)防保健措施非常關(guān)鍵。①孕前應(yīng)加強(qiáng)自身鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，了解孕期的危險(xiǎn)情況盡量避免和預(yù)防，并針對(duì)性地鍛煉腹肌和子宮韌帶，增強(qiáng)子宮韌帶的彈性；②加強(qiáng)已婚女性孕產(chǎn)知識(shí)的宣傳和教育，盡量在晚婚晚育的政策前提下提早生育年齡，30歲以前生育者子宮恢復(fù)能力強(qiáng)，相對(duì)發(fā)生子宮切除的幾率遠(yuǎn)低于30歲以上的高齡產(chǎn)婦；③宣傳計(jì)劃生育政策，倡導(dǎo)健康避孕方式，減少人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)次數(shù)；④醫(yī)院加強(qiáng)流產(chǎn)患者的術(shù)后健康教育指導(dǎo)，以及健康避孕方式的指導(dǎo)，以盡量減少流產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜的不良影響；⑤正確掌握剖宮產(chǎn)的指征，對(duì)于有條件順產(chǎn)的產(chǎn)婦盡量選擇順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的出血，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的質(zhì)量，減少術(shù)后瘢痕的裂開(kāi)或粘連[9-10]；⑥順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)程中嚴(yán)格正確使用縮宮素，包括濃度、滴速、劑量等，防止應(yīng)用不當(dāng)引起的子宮破裂；⑦提高圍生期保健的質(zhì)量，以降低妊娠合并癥的發(fā)生。

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Clinical analysis of 38 cases of obstetric emergency hysterectomy

XAIO Jingmei

Department of Gynaecology and Obstetrics,People′s Hospital of Dejiang County in Guizhou Province,Dejiang 565200,China

ObjectiveTo study the indications,treatments and outcomes of obstetrical emergency hysterectomy.MethodsClinical data of 38 patients with obstetrical emergency hysterectomy from 2005 to 2012 were analyzed.ResultsIndications of obstetrical emergency hysterectomy were placenta factors,fatigue of uterine contractions,rupture of uterus,infection of uterine incision,multiple uterine fibroids,amniotic fluid embolism,inversion of uterus,postpartum hemorrhage and DIC caused by stillbirth.Among them,placenta factors were most(accounted for 44.7%),followed by uterine contractions fatigue (21.1%).Cure and improvement rate of maternal was 94.7%;perinatal survival rate was 80.9%.Incidence of postoperative complications was 100%.ConclusionThere are many reasons that caused emergency hysterectomy.We should strengthen preventive care measures according to various indications.

Obstetrics;Hysterectomy;Indications;Outcome

R713.4+2

A

1674-4721（2013）08(c)-0051-02

2013-05-03 本文編輯：魏玉坡）