邵仲良 崔 鳳

1.山東省寧陽(yáng)縣中醫(yī)院，山東寧陽(yáng) 271400；2.山東省寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院，山東寧陽(yáng) 271400

后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床研究

邵仲良1崔 鳳2

1.山東省寧陽(yáng)縣中醫(yī)院，山東寧陽(yáng) 271400；2.山東省寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院，山東寧陽(yáng) 271400

目的 觀(guān)察單純后路椎體間融合術(shù)與后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效。方法選擇本院收治的75例腰椎退行性疾病患者，其中35例患者行單純后路椎體間融合術(shù)作為對(duì)照組，40例患者行后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)作為聯(lián)合組，記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后48 h內(nèi)引流量、術(shù)后切口疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪(fǎng)。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組48 h內(nèi)傷口引流量、術(shù)后3 d切口疼痛VAS評(píng)分、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的臨床療效、融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 聯(lián)用或不聯(lián)用后外側(cè)融合術(shù)對(duì)椎弓根內(nèi)固定下后路椎體間融合治療腰椎退行性疾病的短期臨床療效、融合率無(wú)明顯影響，且后路椎間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)增加了住院費(fèi)用及時(shí)間。

腰椎退行性疾?。患怪诤闲g(shù)；后路椎體間融合

腰椎退行性疾病是一種隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎自然老化、退化的生理病理過(guò)程。腰椎退變達(dá)到一定程度就會(huì)引起一系列臨床癥狀和疾病，嚴(yán)重的腰椎退行性病變可引起腰腿痛甚至神經(jīng)損害。腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項(xiàng)基本技術(shù)，腰椎融合術(shù)式主要包括：后外側(cè)植骨融合術(shù)、椎體間植骨融合術(shù)（前、后路）和后方植骨融合術(shù)[1]。本研究回顧性分析了75例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，探討單純后路椎體間融合術(shù)與后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2013年1月本院收治的因腰腿痛住院治療的腰椎退行性疾病患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰腿痛伴或不伴有下肢麻木無(wú)力、肌力降低，影像學(xué)證實(shí)有腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出或伴腰椎不穩(wěn)，經(jīng)半年以上嚴(yán)格保守治療無(wú)效者。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為兩組，35例患者行單純后路椎體間融合術(shù)作為對(duì)照組，40例患者行后路椎體間融合聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)作為聯(lián)合組。對(duì)照組中，男 23，女 12 例；年齡 27～66 歲，平均（44.3±12.5）歲；病程 0.5～8.0 年，平均（3.5±1.2）年；其中，腰椎滑脫 7 例，腰椎管狹窄10例，腰椎間盤(pán)突出10例，退行性腰椎不穩(wěn)8例。聯(lián)合組中，男 28例，女 12例，年齡 30～71歲，平均（49.3±11.6）歲；病程 0.8～7.0 年，平均（4.3±1.4）年；其中，腰椎滑脫6例，腰椎管狹窄10例，腰椎間盤(pán)突出14例，退行性腰椎不穩(wěn)5例，腰椎間盤(pán)突出伴腰椎管狹窄5例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料與儀器

后外側(cè)植骨融合術(shù)使用材料為自體減壓骨。后路椎體間融合術(shù)所用椎體間融合器為Ogival Interbody Cage-PEEK。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 后路椎體間融合術(shù)采用自體減壓骨打壓椎間植骨，椎弓根螺釘固定。采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，以病變節(jié)段為中心，腰背部后正中切口暴露。剝離椎旁肌，在C臂機(jī)定位后，先將椎弓根螺釘植入病變節(jié)段上下椎體，然后鑿除下關(guān)節(jié)突。經(jīng)后路椎管將大小適宜的融合器植入椎間，通過(guò)融合器支撐和后方椎弓根螺釘及連接桿的鎖定達(dá)到椎間融合，阻滯此節(jié)段運(yùn)動(dòng)，并適度加壓椎間隙后固定椎弓根釘。要求融合器的后緣距椎體后緣3 mm以上，并檢查硬脊膜及神經(jīng)根情況。

1.3.2 聯(lián)合組 于后路椎體間融合術(shù)后加用后外側(cè)植骨融合術(shù)。后路椎體間融合術(shù)式同對(duì)照組，顯露、椎弓根螺釘?shù)闹踩肱c后路椎體間融合術(shù)相同。后外側(cè)植骨融合術(shù)：將橫突及關(guān)節(jié)突的外側(cè)鑿成魚(yú)鱗狀，用自體減壓骨條嵌緊于橫突基底部與上下位關(guān)節(jié)突之間的后外側(cè)，將自體減壓骨壓碎填實(shí)其余空隙。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均留置引流管48～72 h，拔除引流管后行腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片以此確定固定位置。術(shù)后第3～6天囑患者進(jìn)行四肢活動(dòng)，臥床6～8周后佩戴腰圍下床鍛煉。應(yīng)用激素及脫水藥物3～5 d。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行24周隨訪(fǎng)。

1.4 臨床觀(guān)察指標(biāo)

兩組患者均定期行X線(xiàn)檢查，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后24周進(jìn)行X線(xiàn)片檢查，并評(píng)估兩組患者植骨融合情況。對(duì)術(shù)前及術(shù)后12、24周隨訪(fǎng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及費(fèi)用、術(shù)后48 h內(nèi)引流量、術(shù)后3 d切口疼痛程度及并發(fā)癥情況。術(shù)后切口疼痛程度采用VAS評(píng)分。對(duì)兩組患者功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）改善值進(jìn)行評(píng)估。

1.5 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 融合標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)食品藥品管理局推薦的方法[2]。影像學(xué)評(píng)估與臨床癥狀相結(jié)合，判為融合者必須在符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)有臨床癥狀的明顯改善，否則不能判為融合。

1.5.2 VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分值范圍為0～10分。0分：無(wú)痛；＜3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[3]。

1.5.3 ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 總分為45分，主要包括單項(xiàng)功能（坐、站立、行走、提攜物）和個(gè)人綜合功能（日?；顒?dòng)、社會(huì)活動(dòng)）和疼痛（疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響）3方面評(píng)定[4]。

1.5.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)參考文獻(xiàn)[5]，分為優(yōu)、良、可、差。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

所有患者均獲得隨訪(fǎng)。并發(fā)癥方面，對(duì)照組發(fā)生切口淺表感染1例，腦脊液漏1例，硬膜撕裂2例，神經(jīng)根痛2例；聯(lián)合組發(fā)生椎間隙感染1例，腦脊液漏1例，硬膜撕裂3例，下肢麻木或肌力下降2例。兩組患者的并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥或保守治療后均好轉(zhuǎn)或緩解。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者48 h內(nèi)傷口引流量、術(shù)后3 d切口疼痛VAS評(píng)分、住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml）48 h內(nèi)傷口引流量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組聯(lián)合組t/χ2 值P值35 40 702.8±114.9 758.9±126.4 1.02＞0.05 345.6±102.3 398.7±146.5 2.48＜0.05 207.6±68.5 236.5±56.7 1.14＞0.05術(shù)后3 d切口疼痛VAS評(píng)分（分）并發(fā)癥[n（%）]住院費(fèi)用（萬(wàn)元）住院天數(shù)（d）3.95±1.04 4.25±1.12 2.24＜0.05 6（17.1）7（17.5）1.22＞0.05 4.29±1.02 5.14±0.98 2.79＜0.05 12.6±2.5 13.1±3.1 1.23＞0.05

2.2 兩組患者ODI評(píng)分及融合率的比較

所有患者均隨訪(fǎng)24周，對(duì)照組患者的融合率為80.00%，聯(lián)合組患者的融合率為82.5%，兩組融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前ODI評(píng)分及術(shù)后 12、24 周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者ODI評(píng)分及融合率的比較（分，±s）

表2 兩組患者ODI評(píng)分及融合率的比較（分，±s）

組別 n 融合率[n（%）]ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)后24周對(duì)照組聯(lián)合組t/χ2 值P值35 40 30.9±7.6 32.9±6.9 1.32＞0.05 19.4±5.4 21.5±8.7 1.29＞0.05 11.4±2.5 9.7±1.7 1.26＞0.05 28（80.0）33（82.5）2.56＞0.05

2.3 兩組患者臨床療效的比較

對(duì)照組患者的優(yōu)良率略低于聯(lián)合組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.349，P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

腰椎退行性疾病是引起慢性腰腿痛的最常見(jiàn)病因，腰椎退行性疾病的手術(shù)治療包括脊柱減壓融合術(shù)、微創(chuàng)方法和人工假體置換。其中，脊柱融合手術(shù)方式較多，各種融合手術(shù)也各有其優(yōu)缺點(diǎn)。椎體間融合技術(shù)主要包括前路椎體間融合、后路椎體間融合、經(jīng)椎間孔椎體間融合3種術(shù)式[6]。椎體間融合術(shù)的主要目的是通過(guò)融合去除腰椎不穩(wěn)定因素，從而緩解腰背痛。椎間融合是通過(guò)椎間隙植入自體骨或椎問(wèn)融合器達(dá)到融合。后路椎體間融合主要通過(guò)前柱椎間融合保留椎間隙高度，對(duì)神經(jīng)根的減壓起到間接作用，從而緩解腰痛癥狀，隨著后路椎體間融合手術(shù)不斷改進(jìn)，目前已開(kāi)始使用更加適合椎體間隙解剖或病理結(jié)構(gòu)的各種類(lèi)型椎體間融合器。早期后外側(cè)植骨融合指單純后路腰椎植骨融合技術(shù)，但是隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，目前后外側(cè)植骨融合將后路內(nèi)固定和植骨融合技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

后路椎體間融合能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供良好的椎間縱向支撐，并較后外側(cè)植骨融合具有更高的融合率。隨著椎間融合技術(shù)和內(nèi)固定器材的改進(jìn)，聯(lián)合應(yīng)用后外側(cè)植骨融合技術(shù)與后路椎體間融合技術(shù)有助于重建后側(cè)張力帶和維持腰椎前凸[7]。研究認(rèn)為后外側(cè)融合的臨床療效比單純后路椎體間融合高。后路椎體間融合在對(duì)腰椎滑脫矯正的維持及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定上較后外側(cè)植骨融合具有更好的力學(xué)性能[8]。有研究指出在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的支持下聯(lián)合應(yīng)用后路椎體間融合與后外側(cè)植骨融合可取得較好效果[9]。

本研究提示，兩組患者在術(shù)后ODI評(píng)分及腿痛緩解方面較術(shù)前都有明顯改善，而兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本研究認(rèn)為加用或不加用后外側(cè)植骨融合對(duì)影像學(xué)及癥狀改善的短期效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且加用后外側(cè)植骨融合后傷口術(shù)后48 h內(nèi)引流量較單純后路椎體間融合者多，術(shù)后3 d切口疼痛程度較單純后路椎體間融合者嚴(yán)重，說(shuō)明加用后外側(cè)植骨融合后增加了手術(shù)部位的損傷。對(duì)照組患者的優(yōu)良率雖略低于聯(lián)合組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且椎間融合聯(lián)合后外側(cè)融合的長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步研究。因此，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況及加用后外側(cè)融合的利弊選取術(shù)式。

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Clinical study of posterior lumbar interbody fusion combined with postlateral fusion in the treatment of lumbar degenerative disease

SHAO Zhong-liang1 CUI Feng2

1.Chinese Medicine Hospital of Ningyang County in Shandong Province,Ningyang 271400,China;2.The First People′s Hospital of Ningyang County in Shandong Province,Ningyang 271400,China

ObjectiveTo observe the efficacy of posterior lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion combined with post-lateral fusion in the treatment of lumbar degenerative disease.Methods75 patients with lumbar degenerative disease in our hospital were selected.in which 35 patients underwent posterior lumbar interbody fusion as control group,and 40 patients underwent posterior lumbar interbody fusion combined with post-lateral fusion as alliance group.The blood loss,drainage within 48 h,postoperative incision pain and complications of the two groups were recorded.ResultsAll the patients were followed up.The differences of blood loss,operative time,complication rate,the number of days of hospitalization between two groups were not statistically significant(P＞0.05).The differences of wound drainage within 48 h,3 d incision pain VAS score and hospital costs were statistically significant(P＜0.05).The clinical efficacy and the fusion rate of the two groups were not significant difference(P＞0.05).ConclusionShort-term clinical efficacy and fusion rate of posterior lumbar interbody fusion pedicle screw fixation combined with or not associated with post-lateral fusion for the treatment of degenerative diseases had no significant effect,and posterior lumbar interbody fusion combined with post-lateral fusion increases hospital costs and time.

Lumbar degenerative disease;Spinal fusion;Posterior lumbar interbody fusion

R681.5

A

1674-4721（2013）08(c)-0048-03

2013-03-13 本文編輯：袁 成）