劉 涵 秦江梅 柴培培 許東霞 劉 翔 毛 璐

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)評(píng)價(jià)

劉 涵1秦江梅2Δ柴培培2許東霞1劉 翔1毛 璐1

目的 利用2010年新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中居民各項(xiàng)衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)，分析兵團(tuán)衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)，評(píng)價(jià)兵團(tuán)現(xiàn)有衛(wèi)生籌資機(jī)制的公平性。方法 運(yùn)用Aronson-Johnson-Lambert分解法測(cè)算衛(wèi)生籌資的垂直公平、水平公平及再排序效應(yīng)。結(jié)果 當(dāng)前兵團(tuán)總的衛(wèi)生支出再分配效應(yīng)為0.0039，垂直公平效應(yīng)占總效應(yīng)的70.60%，水平不公平和再排序效應(yīng)分別占15.72%和13.68%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道的再分配效應(yīng)為0.0003，稅收、商業(yè)健康保險(xiǎn)、現(xiàn)金衛(wèi)生支出三項(xiàng)籌資渠道的再分配效應(yīng)分別為－0.0008、－0.0004、－0.0091。結(jié)論 兵團(tuán)衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)為正，利于社會(huì)公平;加大直接稅比例，能起到改善稅收渠道再分配的作用;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的再分配效應(yīng)不同。

衛(wèi)生籌資 公平性 再分配效應(yīng)

1．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系(832002)

2．衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者:秦江梅

衛(wèi)生籌資作為社會(huì)公共保障體系范疇之一，其制度的建立應(yīng)體現(xiàn)惠澤全體人民，促進(jìn)社會(huì)公平。運(yùn)用再分配效應(yīng)方法對(duì)地區(qū)衛(wèi)生籌資公平性進(jìn)行分析，解釋產(chǎn)生不公平的具體維度，測(cè)算籌資的累進(jìn)和累退，評(píng)價(jià)籌資機(jī)制對(duì)社會(huì)公平的影響。

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(簡(jiǎn)稱兵團(tuán))位于我國(guó)西北邊陲，是兼具屯墾戍邊，“軍、政、企合一”的特殊社會(huì)組織，實(shí)行國(guó)家計(jì)劃單列、自行管理內(nèi)部事務(wù)的中央一級(jí)預(yù)算單位。2010年兵團(tuán)衛(wèi)生總費(fèi)用59.85萬元，占生產(chǎn)總值的7.77%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用2326.03元，高于全國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用1490.06元，衛(wèi)生事業(yè)投入處于全國(guó)整體較好水平。本文利用2010年兵團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，分析兵團(tuán)衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)，評(píng)價(jià)現(xiàn)有籌資機(jī)制對(duì)社會(huì)公平所起得作用。

資料來源與方法

1.資料來源

利用2010年第三次兵團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的5325戶居民家庭健康問卷中的家庭年收入，家庭消費(fèi)性支出和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)等數(shù)據(jù)。采用《2010年中國(guó)價(jià)格及城鎮(zhèn)居民家庭收支調(diào)查統(tǒng)計(jì)年鑒》中各消費(fèi)品稅率計(jì)算家庭消費(fèi)支出的各項(xiàng)稅收。

2.研究方法

本研究采用Aronson-Johnson-Lambert分解法綜合測(cè)算衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)〔1－4〕，量化籌資再分配對(duì)人群可支付能力所帶來的影響，即再分配效應(yīng)(redistributive effect，RE)。該方法從微觀層次，以家庭為單位反映居民對(duì)衛(wèi)生支出的負(fù)擔(dān)情況及經(jīng)濟(jì)影響。

收入再分配效應(yīng)可以用衛(wèi)生籌資前后基尼系數(shù)的絕對(duì)差異來表示，也可進(jìn)行再分解，將RE分解為垂直公平效應(yīng)(V)、水平不公平效應(yīng)(H)和再排序效應(yīng)(R)，其中H和R表示水平不公平。見公式:

若RE值大于0，說明衛(wèi)生籌資發(fā)揮了正向的作用，改善了原有經(jīng)濟(jì)狀況在人群中分配的不公平;若RE值小于或者等于0，則說明衛(wèi)生籌資沒有發(fā)揮作用甚至起了反向的作用，加大了貧富化程度。

其中，V代表垂直公平，即不同支付能力的人群承擔(dān)不同份額的衛(wèi)生籌資。V的計(jì)算:

g:衛(wèi)生支出占可支付能力的比例;

K:為Kakwani指數(shù)，是籌資前的收入排序的集中指數(shù)與籌資前Gini系數(shù)之差。

H代表水平不公平，即相同支付能力的人群承擔(dān)了不同的衛(wèi)生支出。H的計(jì)算:

ps:人口占總?cè)丝诒壤?，Pays:收入占總收入比例

Gp(x):某一組家庭籌資后的收入Gini系數(shù)

R為再排序效應(yīng)，是用來衡量籌資前后家庭可支付能力排位變化的指標(biāo)，代表籌資后所引起可支付能力排序變化從而導(dǎo)致的水平不公平程度。R的計(jì)算:

是由籌資后的Gini系數(shù)與籌資前的收入排序計(jì)算的籌資后集中指數(shù)之差得到。

本研究中家庭可支付能力用家庭消費(fèi)性支出與社會(huì)保障支出之和表示，家庭衛(wèi)生支出根據(jù)我國(guó)目前籌資渠道劃分為稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)性健康保險(xiǎn)和居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

結(jié)果和分析

1.兵團(tuán)衛(wèi)生籌資再分配結(jié)果

將稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、現(xiàn)金衛(wèi)生支出四種渠道按籌資比例加權(quán)計(jì)算得到衛(wèi)生總支出的再分配效應(yīng)值為0.0039，起到正的再分配效應(yīng)。衛(wèi)生籌資前兵團(tuán)可支付能力的Gini系數(shù)為0.2838，籌資發(fā)生后Gini系數(shù)為0.2799，下降0.39個(gè)百分點(diǎn)，原有收入分配不公平得到了一定程度的改善。分解再分配效應(yīng)的內(nèi)部構(gòu)成，衛(wèi)生總支出的垂直公平貢獻(xiàn)比例為70.60%，相同支付能力不同衛(wèi)生支出帶來的水平不公平比例占總效應(yīng)的15.72%，由水平不公平造成的再排序效應(yīng)為13.68%。見表1。

表1 2010年兵團(tuán)各渠道衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)分解

2.兵團(tuán)各渠道衛(wèi)生籌資再分配分析(見表1)

(1)稅收負(fù)擔(dān)的政府衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)

稅收的RE值是－0.0008，再分配效應(yīng)為負(fù)。垂直公平效應(yīng)占47.65%，水平不公平效應(yīng)占12.81%，再排序效應(yīng)占39.54%。將稅收來源和納稅方法不同的直接稅和間接稅拆分測(cè)算結(jié)果見表2，直接稅的RE為0.0016，垂直公平效應(yīng)占再分配總效應(yīng)的55.08%，水平不公平和再排序效應(yīng)比重分別為8.70%、36.22%;間接稅的RE值為－0.0020，垂直公平效應(yīng)占總效應(yīng)的61.76%，水平不公平占31.19%，再排序效應(yīng)占7.04%。

(2)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的社會(huì)衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的RE值0.0003，垂直公平效應(yīng)占總的再分配效應(yīng)的53.8%，水平不公平比重為34.59%，再排序效應(yīng)為11.62%。兵團(tuán)目前存在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其測(cè)算結(jié)果見表2，職工醫(yī)保的RE值為正，K值為0.0654，垂直累進(jìn)。居民醫(yī)保RE值小于0，再分配效應(yīng)為負(fù)，K值為－0.4654，累退程度較大。

商業(yè)健康保險(xiǎn)的RE值為－0.0004，再分配效應(yīng)為負(fù)，g值0.0188。該渠道衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比例很小，商業(yè)健康保險(xiǎn)籌資對(duì)兵團(tuán)衛(wèi)生再分配效應(yīng)影響有限。

表2 2010年兵團(tuán)稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)再分配效應(yīng)分解

(3)居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的個(gè)人衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)

個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的RE值為－0.0091，再分配效應(yīng)為負(fù)。垂直公平效應(yīng)占RE的比重為35.34%，水平不公平比重為17.38%，籌資發(fā)生后的收入再排序效應(yīng)占47.29%。K值為正，結(jié)果顯示累進(jìn)。

討 論

1.兵團(tuán)衛(wèi)生籌資再分配效應(yīng)為正，利于社會(huì)公平

兵團(tuán)衛(wèi)生籌資的再分配效應(yīng)為正，說明兵團(tuán)目前衛(wèi)生籌資機(jī)制能起到縮小貧富差距的作用，體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資對(duì)收入再分配的貢獻(xiàn)。與天津、上海和甘肅等省市進(jìn)行縱向累進(jìn)性比較，發(fā)現(xiàn)兵團(tuán)衛(wèi)生籌資公平性較好，四種籌資渠道均垂直累進(jìn)〔5－7〕。由于各渠道本身所固有的水平不公平削弱了總的公平性，使得再分配效應(yīng)呈現(xiàn)不同結(jié)果。

2.加大直接稅比例，改善再分配的公平性作用

稅收作為公共財(cái)政支出的主要來源，本應(yīng)成為政府調(diào)節(jié)收入再分配，降低社會(huì)不公平性的重要手段，但該渠道的再分配效應(yīng)為負(fù)，說明稅收來源的衛(wèi)生籌資沒有起到降低收入不公平的作用。稅收主要由個(gè)人所得稅為主的直接稅和消費(fèi)稅為主的間接稅組成，我國(guó)目前稅收結(jié)構(gòu)以間接稅為主，直接稅為輔，根據(jù)相關(guān)財(cái)務(wù)年報(bào)得到2010年兵團(tuán)稅收直接稅和間接稅比重分別為24.87%，75.13%。本研究測(cè)算得到的兵團(tuán)直接稅的Kakwani指數(shù)為0.3095，累進(jìn)程度高，再分配效應(yīng)為正。間接稅的垂直效應(yīng)為負(fù)，籌資模式累退，這一方面和間接稅的計(jì)算有關(guān)，另一方面為我國(guó)平均稅率偏低所致。由于直接稅所占份額較小，降低了總的稅收渠道的累進(jìn)性，且水平不公平效應(yīng)占總效應(yīng)的52.35%，使得再分配效應(yīng)最終為負(fù)。建議加大直接稅比例，改善再分配的公平性〔8－9〕。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的再分配效應(yīng)不同

由于兵團(tuán)政企合一的特殊體制，兵團(tuán)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)推行以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2010年兵團(tuán)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口達(dá)到總?cè)丝诘?0%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)再分配效應(yīng)結(jié)果為正，總體起到調(diào)整收入差距的作用。將兩類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分開測(cè)算顯示職工醫(yī)保起到正的再分配效應(yīng)，居民醫(yī)保的再分配效應(yīng)為負(fù)。居民醫(yī)保實(shí)施“一刀切”的繳費(fèi)模式雖然確保了水平公平，但Kakwani指數(shù)為－0.4654，垂直累退明顯，導(dǎo)致居民醫(yī)保的再分配效應(yīng)為負(fù)〔10〕。為提高人群互助，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，可嘗試整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，采用分級(jí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)籌資公平性。

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(責(zé)任編輯:郭海強(qiáng))