第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室(200433) 于菲菲 吳 騁 馬修強 向 春 秦嬰逸 張 筱 賀 佳

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)學(xué)認識的逐漸深入，人們對公共衛(wèi)生決策的科學(xué)性的要求也越來越高，循證的概念及思想逐漸被接受。循證公共衛(wèi)生作為一個新的概念，日益突顯于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，是現(xiàn)代公共衛(wèi)生實踐的前緣。循證公共衛(wèi)生(evidence-based public health)是在循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，它是指把以科學(xué)為基礎(chǔ)的干預(yù)項目同社區(qū)的優(yōu)先選擇結(jié)合起來，以提高人群健康的過程。具體來講，循證公共衛(wèi)生是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實施〔1〕。而循證公共衛(wèi)生決策(evidence-informed public health decision making)，即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r和民眾服務(wù)需求，制定出切實可行的衛(wèi)生政策〔2〕。其關(guān)鍵是獲取證據(jù)，核心是評價證據(jù)，目的是提高決策水平，使決策更加科學(xué)可行〔3〕。

循證公共衛(wèi)生決策強調(diào)“循證”二字，即必須在決策時有據(jù)可依，有證可循。衛(wèi)生決策的證據(jù)應(yīng)當(dāng)包括:專家的知識、發(fā)表的研究結(jié)論、現(xiàn)有的統(tǒng)計資料、相關(guān)人員的咨詢意見、以前的政策評價、網(wǎng)絡(luò)資源、咨詢結(jié)果、多種政策方案的成本估算、由經(jīng)濟學(xué)和統(tǒng)計學(xué)模型推算的結(jié)果〔4－5〕。

目前，國際上進行循證公共衛(wèi)生決策主要通過Cochrane和Campbell這兩個協(xié)作網(wǎng)來實現(xiàn)。各個發(fā)達國家也相繼組建了一些循證決策證據(jù)來源的數(shù)據(jù)庫。公共衛(wèi)生政策的制定者將來源于數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價作為依據(jù)，科學(xué)地制定相應(yīng)的公共衛(wèi)生政策，從而更好地發(fā)揮決策指揮作用。

循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)狀

1.國外循證公共衛(wèi)生決策網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫應(yīng)用現(xiàn)狀

(1)Cochrane協(xié)作網(wǎng)和Campbell協(xié)作網(wǎng)

國外循證公共衛(wèi)生最有影響力的循證醫(yī)學(xué)專題數(shù)據(jù)庫是Cochrane Library〔6〕。Cochrane協(xié)作網(wǎng)以系統(tǒng)評價組(Cochrane Review Groups，CRGs)為單位生產(chǎn)各學(xué)科領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，目前已有50個CRGs。Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要信息產(chǎn)品，是協(xié)作網(wǎng)以光盤或網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)表的電子刊物，一年四期，讀者可在網(wǎng)上免費獲得其系統(tǒng)評價的文摘〔7〕。Cochrane Library中與循證公共衛(wèi)生決策相關(guān)的數(shù)據(jù)庫主要有Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫和NHS經(jīng)濟學(xué)評價數(shù)據(jù)庫，主要從事制作、保存、傳播和更新衛(wèi)生管理、醫(yī)療保健研究領(lǐng)域系統(tǒng)評價，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生管理決策提供最佳的科學(xué)證據(jù)〔8〕。

Campbell協(xié)作網(wǎng)以美國著名心理學(xué)家和思想家Donald Campbell姓氏命名，旨在制作、保存和傳播社會學(xué)相關(guān)的干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評價，為公共衛(wèi)生決策及教育提供高質(zhì)量、可靠的證據(jù)〔9〕。Campbell協(xié)作網(wǎng)更加側(cè)重于公共衛(wèi)生決策的系統(tǒng)評價，重視教育、刑事司法、社會政策和社會關(guān)愛等方面的干預(yù)措施效果，它開發(fā)了Campbell(C2)Library數(shù)據(jù)庫，其中包含的C2-RIPE部分(干預(yù)措施及政策評估的系統(tǒng)評價)和C2-SPECTR部分(心理、教育、犯罪學(xué)試驗登記庫)，為循證公共衛(wèi)生決策者提供了很大幫助〔10－11〕。

(2)EPPI/倫敦大學(xué)循證決策與實踐證據(jù)和協(xié)作中心數(shù)據(jù)庫

EPPI中心是倫敦大學(xué)教育學(xué)院社會科學(xué)研究單位的一部分，從1993年開始致力于社會科學(xué)和公共政策的系統(tǒng)評價和發(fā)展評價方法。它專注于為政策制定者、實踐者和個人決策者提供可靠的研究結(jié)果并為從事系統(tǒng)評價的人員提供支持和專業(yè)的意見。EPPI中心從事多領(lǐng)域的系統(tǒng)評價并且有大量的資金，主要涵蓋的領(lǐng)域為:教育和社會政策，健康促進和公共衛(wèi)生，國際衛(wèi)生系統(tǒng)及其發(fā)展，參與研究和政策。EPPI中心支持的數(shù)據(jù)庫，包括初級研究成果和證據(jù)評價，許多也已被應(yīng)用于EPPI中心的系統(tǒng)評價中〔12〕。

(3)Health Technology Assessment Database/衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫

該數(shù)據(jù)庫建于1993年，現(xiàn)已成長為擁有來自29個國家53個成員的機構(gòu)，收錄7457個記錄經(jīng)濟學(xué)意義的研究詳情，其所有的成員都是非營利地為組織進行衛(wèi)生技術(shù)評估且與地區(qū)和國家政府有聯(lián)系〔13〕。該數(shù)據(jù)庫包含了衛(wèi)生技術(shù)評價方面的信息，如醫(yī)療過程和衛(wèi)生保健技術(shù)的評價，其目的是對醫(yī)療過程、醫(yī)藥、衛(wèi)生經(jīng)濟的評價，涵蓋了社會和倫理方面，屬于文獻數(shù)據(jù)庫〔14〕。匯集了全球已完成和正在進行的衛(wèi)生技術(shù)評估的信息，包括進行中的計劃和健康技術(shù)評估單位完整的出版物的詳細信息。

(4)NHS Economic Evaluation Database/英國國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫

該數(shù)據(jù)庫包括了書目信息和經(jīng)濟評價結(jié)果，其中也包括衛(wèi)生保健的治療和護理方案的投入和產(chǎn)出比較。該數(shù)據(jù)庫的來源是像MEDLINE和EMBASE這樣的數(shù)據(jù)庫、雜志和專業(yè)工作小組的研究成果，以及衛(wèi)生技術(shù)評價體系。在結(jié)構(gòu)摘要中依據(jù)文檔類型對原始研究進行了質(zhì)量評價，它提供了超過四十種不同方面的信息，如衛(wèi)生技術(shù)、疾病、研究群體、研究設(shè)計、干預(yù)類型和貨幣，這些評價是由NHS的專家撰寫的。一般收集以下研究類型:經(jīng)濟研究、成本效益分析、成本效用分析、成本效果分析、成本最小化分析、成本結(jié)果分析和經(jīng)濟研究的系統(tǒng)評價〔15〕。

(5)國外循證公共衛(wèi)生決策網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫比較

Cochrane協(xié)作網(wǎng)和Campbell協(xié)作網(wǎng)各自都包含一些與循證公共衛(wèi)生有關(guān)的數(shù)據(jù)庫，但總的來說Campbell協(xié)作網(wǎng)更加專注于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，而Cochrane協(xié)作網(wǎng)在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更加具有影響力。對兩個循證決策網(wǎng)的比較見表1。

表1 國外知名循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)比較

其他循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫也分別有各自的側(cè)重點，并且兼顧了教育、社會、心理、經(jīng)濟等方面，但對于各種疾病和病原的監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生時間的報告和處理，以及居民的健康檔案等方面的證據(jù)并未充分利用起來。另外，有些數(shù)據(jù)庫只提供結(jié)構(gòu)式摘要而未提供全文。各個循證公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫的比較詳見表2。

表2 部分國外循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫比較

2.國內(nèi)循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫現(xiàn)狀

我國循證公共衛(wèi)生工作較發(fā)達國家相比起步較晚，1997年我國原華西醫(yī)科大學(xué)成立了第一個循證醫(yī)學(xué)中心，并于1999年3月被國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)成為世界上第13個Cochrane中心，也是亞洲第1個、亞太地區(qū)的第2個Cochrane中心〔16〕。與多數(shù)發(fā)展中國家類似，我國也主要依賴于Cochrane協(xié)作網(wǎng)的循證決策數(shù)據(jù)庫進行循證決策方面的研究，但目前我國已經(jīng)加入了亞洲循證決策網(wǎng)絡(luò)(EVIP Net Asia)的建設(shè)。然而，在我國循證公共衛(wèi)生決策發(fā)展仍處于初級階段，循證意識與多數(shù)發(fā)達國家相比相對較弱，且相對偏重醫(yī)療衛(wèi)生決策研究，關(guān)于循證公共衛(wèi)生決策方面的研究及文獻相對較少，在公共衛(wèi)生決策中還沒有真正發(fā)揮有效的作用。因此，目前我國的循證衛(wèi)生決策發(fā)展?fàn)顩r急需建立獨立的、專業(yè)性的循證公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫。

建立我國循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫的必要性與側(cè)重點

雖然Cochrane協(xié)作網(wǎng)和Campbell協(xié)作網(wǎng)等循證決策網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫提供的內(nèi)容豐富，數(shù)據(jù)可靠，說服力強，但由于種種原因，多數(shù)國際知名的循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫收集的資料對于發(fā)達國家的決策制定針對性較強，而對于發(fā)展中國家則有忽略。而公共衛(wèi)生決策是根據(jù)一個國家公共衛(wèi)生的發(fā)展現(xiàn)狀提出具有指導(dǎo)性的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展方向，具有很強的地域性，不同國家、地區(qū)的衛(wèi)生現(xiàn)狀差異較大，絕不能一概而論。因此，發(fā)展屬于我國自己的循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫非常有必要。在建立我國循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫時，可以借鑒Campbell和Cochrane協(xié)作網(wǎng)的做法，不局限于某個方面的證據(jù)，將各個領(lǐng)域的證據(jù)分別收集，最后匯總成網(wǎng)絡(luò)。在保證證據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能多收集證據(jù)，綜合以上幾個數(shù)據(jù)庫的側(cè)重方面，結(jié)合我國實際情況，建立屬于我國自己的循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫。

1.證據(jù)的采集

建立循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫，最重要的就是數(shù)據(jù)的采集。應(yīng)該采集所有與公共衛(wèi)生和衛(wèi)生決策相關(guān)的信息，如歷年來我國在公共衛(wèi)生方面下達的政策、規(guī)章制度、法律法規(guī);研究人員所作的RCT實驗、流行病學(xué)調(diào)查、系統(tǒng)評價以及各種相關(guān)研究;各級醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生系統(tǒng)收集到的病人信息如電子病歷和電子健康檔案;各種疾病及病原的監(jiān)測;各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告處理、健康危險因素監(jiān)測;以及各級衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)的人力、物力、資金情況等〔17〕。全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能為決策者提供可信的證據(jù)。為此，可以建立專業(yè)的檢索小組，確定檢索庫以及納入標(biāo)準(zhǔn)之后，制定全面的檢索策略，計算機檢索與人工檢索相結(jié)合，盡量全面地收集數(shù)據(jù)。同時，數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容也要實時更新，及時為研究人員提供幫助。

2.證據(jù)的處理

證據(jù)收集完畢后，應(yīng)對循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫的證據(jù)進行處理，包括數(shù)據(jù)核查和清理，數(shù)據(jù)標(biāo)引以及數(shù)據(jù)的評價。首先應(yīng)由處理人員對數(shù)據(jù)進行篩選、去除重復(fù)文獻，并對文獻以及政策文件進行標(biāo)引，整理好數(shù)據(jù)目錄，以方便數(shù)據(jù)庫的使用者進行查詢。其次，像電子病歷和電子健康檔案這一類的數(shù)據(jù)，很容易出現(xiàn)漏報、錯報等，需要專業(yè)的人員及時查漏補缺并糾正邏輯錯誤。此外，證據(jù)的評價也需要專業(yè)團隊，比如Cochrane協(xié)作網(wǎng)就有50多個專業(yè)的評價小組對收集到的數(shù)據(jù)做系統(tǒng)評價，我們也可以借鑒這種做法，成立專業(yè)的證據(jù)評價團隊，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。

3.證據(jù)的權(quán)限設(shè)置

由于該數(shù)據(jù)庫包含的信息遠不止醫(yī)學(xué)期刊和公共衛(wèi)生期刊上發(fā)表的文獻，還可能包括病人的醫(yī)療信息，醫(yī)院的運營信息等，為了保證居民隱私和國家利益，應(yīng)對數(shù)據(jù)庫的瀏覽者設(shè)置權(quán)限，包括普通學(xué)者、專業(yè)研究人員與決策者的瀏覽權(quán)限和使用權(quán)限都應(yīng)當(dāng)作相應(yīng)的限制，以確保數(shù)據(jù)安全。

展 望

循證醫(yī)學(xué)的理念雖然已逐漸深入人心，但對于大多數(shù)決策者來說，提出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的政策時往往還缺乏循證意識，因此，提高公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證意識，使醫(yī)療工作者認識到以證據(jù)作為決策支撐是工作中的必不可少的一個環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)公共衛(wèi)生決策科學(xué)化、精細化的先決條件。

國外在循證公共衛(wèi)生方面已經(jīng)取得了一些好的經(jīng)驗，建立了相應(yīng)的決策數(shù)據(jù)庫，更好地輔助循證決策，而國內(nèi)在該領(lǐng)域尚顯不足。因此，在提高循證意識的基礎(chǔ)上，構(gòu)建決策數(shù)據(jù)庫是實現(xiàn)循證公共衛(wèi)生決策的有力保障。然而，建立一個龐大、科學(xué)的循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫更是一項浩大的工程，它需要全行業(yè)多領(lǐng)域的全面支持，從計算機與網(wǎng)絡(luò)建設(shè)人員到數(shù)據(jù)庫檢索人員，從各個公共衛(wèi)生研究人員到證據(jù)評價人員，從醫(yī)療機構(gòu)管理者到政策決策者，無一不需要高水平的人才傾力合作，齊心協(xié)力，共同完成。因此，我們在培養(yǎng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的人才時，應(yīng)及早樹立其循證思想，提高其循證意識，并有選擇地開設(shè)一些與循證公共衛(wèi)生決策相關(guān)的課程，如數(shù)據(jù)檢索、循證公共衛(wèi)生方法學(xué)介紹等，為高校學(xué)生和公共衛(wèi)生工作者提供學(xué)習(xí)的機會和平臺。

在循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫建立的同時，我們也應(yīng)積極利用已有資源，探索如何有效利用數(shù)據(jù)庫中資源的新方法。如在循證醫(yī)學(xué)研究中，我們可以使用meta分析和系統(tǒng)評價的方法，對已有的文獻進行綜合，增加療效評價的證據(jù);同樣，在循證公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也可以借用劑量反應(yīng)關(guān)系的meta分析、比較效果研究或成本效益分析等方法，科學(xué)綜合地獲得公共衛(wèi)生領(lǐng)域的證據(jù)。例如，有研究者對飲用咖啡這一生活習(xí)慣對于胰腺癌的影響進行劑量反應(yīng)關(guān)系的meta分析，得出每天多飲一杯咖啡患胰腺癌的風(fēng)險將增加(RR=1.03，95%CI為0.99 ～1.06)〔18〕。公共衛(wèi)生領(lǐng)域多為觀察性研究，在決策評價中引入工具變量、傾向性評分等方法，還可以有效彌補觀察性研究無法事先進行隨機化的不足，使研究結(jié)果更加可信、可靠。

此外，若能與相關(guān)專家建立聯(lián)系，在證據(jù)評價時獲得專家意見，將定量、定性評價相結(jié)合，將大大提升評價的客觀性和全面性。同時，我們也應(yīng)吸收國外先進的經(jīng)驗，聯(lián)合多個網(wǎng)絡(luò)，對比國內(nèi)外數(shù)據(jù)，綜合看待所研究的公共衛(wèi)生干預(yù)措施的有效性，從而為決策者提供更加可靠的決策依據(jù)。

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