周曉俊 王永剛 齊 婧 陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（咸陽(yáng) 712000）

醫(yī)案是醫(yī)家臨床思維、辨證論治過(guò)程的真實(shí)記錄，是中醫(yī)理、法、方、藥綜合應(yīng)用的具體反映形式。正如清代醫(yī)家周學(xué)海說(shuō)：“每家醫(yī)案中必有一生最得力處，細(xì)心遍讀，是能萃眾家之所長(zhǎng)矣”。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)張老的典型醫(yī)案進(jìn)行分析，總結(jié)其用藥規(guī)律，探索其用藥特點(diǎn)，拓寬中西醫(yī)結(jié)合之管道，提供有借鑒意義的組方用藥思路。

一般資料 本研究醫(yī)案均來(lái)源于國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授在陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2009年7月～2010年7月的門診病例及處方，共計(jì)120例。

納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為冠心病心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗塞后心絞痛）的患者；診斷為冠心病診斷者，主癥為心前區(qū)疼痛、胸痛；若患者多次前來(lái)就診，處方數(shù)較多，收錄處方藥味變化超過(guò)5味藥以上處方，否則按首次處方為基本方收錄。

排除標(biāo)準(zhǔn) 排除診斷為心肌梗塞的患者；或診斷為冠心病，但主癥為心悸者；治療方藥為散劑、丸劑或中成藥者。

中藥名稱規(guī)范 中藥名稱，從古至今就因時(shí)代、地域不同或書寫不規(guī)范而存在差異，為確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，在統(tǒng)計(jì)前須將不同名稱的同種藥物做統(tǒng)一規(guī)范處理。本研究的中藥異名規(guī)范，根據(jù)2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》［1］進(jìn)行規(guī)范。在規(guī)范中藥名稱時(shí)，對(duì)加輔料炮制的藥物進(jìn)行分解。如：“炙甘草”分解為“蜂蜜”和“甘草”、“姜半夏”分解為“生姜”和“半夏”等。

中藥類別規(guī)范 本研究以《中藥學(xué)》［2］將藥物進(jìn)行分類，未載入該教材的藥物，參照《中華本草》［3］的主要功效，給予相對(duì)較為恰當(dāng)?shù)姆诸悺?/p>

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Access2003軟件建立藥物數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)采用雙人雙錄，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)分析。

結(jié) 果 本研究共收錄處方120個(gè)，臨床診斷以胸陽(yáng)不振、血行不暢、痰氣交阻證為主，組方用藥共涉及藥物235味，累計(jì)用藥數(shù)4546次，用藥克數(shù)為58745.20g，使用藥物分類涉及21類。

用藥規(guī)律分析 ①各類藥物共使用頻次4545次，其中用藥頻率＞5%的共5類，由高到低分別為補(bǔ)虛藥（20.97%）、活血化瘀藥（15.47%）、安神藥（14.10%）、清熱藥（12.76%）、理氣藥（5.85%），累計(jì)使用頻率69.15%，見(jiàn)表1；②前五類中藥中，單味藥使用頻次＞20的藥物共有24味，累計(jì)使用頻率40.70%。其中補(bǔ)虛藥最為常用的是甘草，活血化瘀藥最常用的是丹參，安神藥最常用的為磁石，清熱藥最常用的為決明子，理氣藥最常用的為薤白，見(jiàn)表2；③按藥性分甘味（31.02%）、辛味（26.36%）、苦味（18.29%）三者頻率最高，累計(jì)使用頻率75.67%，見(jiàn)表1～3。

表1 各功能中藥使用的頻次及頻數(shù)

表2 前五類中藥中單味藥使用頻次和頻率

表3 中藥藥味的頻率及頻次

討 論 張學(xué)文教授認(rèn)為大多數(shù)冠心病與氣虛血瘀有關(guān)，冠心病的中醫(yī)病機(jī)主要是正虛，痰瘀阻滯心脈，治療以益心寬胸通痹為原則。其臨床組方多以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥等五類藥物使用最多，累計(jì)使用頻率69.15%。

從單味藥的使用頻率來(lái)看，以活血化瘀的丹參最為常用，現(xiàn)代藥理研究表明，丹參能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，促進(jìn)心肌缺血或損傷的恢復(fù)，縮小心肌梗塞范圍；能提高耐缺氧能力，對(duì)缺氧心肌有保護(hù)作用；能改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速；能擴(kuò)張血管，降低血壓；能改善血液流變性，降低血液黏度，抑制血小板和凝血功能，激活纖溶，對(duì)抗血栓形成；能保護(hù)細(xì)胞膜；調(diào)節(jié)血脂，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。天麻及其制劑在藥理作用上具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、增加血流量、減少血管阻力、改善供血等作用，還具有抗氧化及細(xì)胞膜保護(hù)［4］。川芎嗪能明顯降低腹主動(dòng)脈縮窄大鼠心肌間質(zhì)膠原合成，可能與降低血漿血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，減少左室心肌組織AT1蛋白及其mRNA合成有關(guān)。有研究表明，聯(lián)合丹參、川芎治療對(duì)冠心病具有明顯的療效，其治療機(jī)制與改善脂代謝障礙與血液流變性異常有關(guān)［5］。補(bǔ)氣類藥物使用頻率最高的是甘草，甘草補(bǔ)益作用并不強(qiáng)，也體現(xiàn)了冠心病心絞痛邪實(shí)強(qiáng)于正虛，療重驅(qū)邪。另外，甘草本能化痰，故具有驅(qū)邪作用；又能緩急止痛，對(duì)于心絞痛直接有緩解疼痛的作用。當(dāng)然，臨床可以根據(jù)正虛的程度，對(duì)補(bǔ)虛藥進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)用解表藥具有很強(qiáng)的辛散之性，能暢通經(jīng)脈止痛。常用藥物使用頻率最高的是桂枝，桂枝本就能溫通經(jīng)脈以療寒凝血滯諸痛證。薤白醇提物能抑制實(shí)驗(yàn)性TXA2和增加PGI1合成。

張學(xué)文教授防治冠心病心絞痛以活血化瘀為治療大法，緊扣血瘀與氣虛兩大病理因素，用藥標(biāo)本、虛實(shí)兼顧，值得臨床借鑒。

［1］國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典（2010年版）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：1－5.

［2］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：376.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會(huì).中華本草［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：1－5.

［4］田春梅.天麻的藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2010，30（4）：71－72.

［5］王亞玲，崔張新，李方江.丹參與川芎聯(lián)合用藥對(duì)冠心病患者脂代謝及血液流變性的影響［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，23（06）：2169－2170.