楊瑞琳

210例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇

楊瑞琳

目的 探討剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇及對母嬰的影響。方法 對210例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及對母嬰的影響進行回顧性分析。將其中再次剖宮產(chǎn)(RCS)145例與同期隨機抽取首次剖宮產(chǎn)(PCS)145例進行臨床對照分析, 剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(VBAC)65例與同期隨機抽取的非瘢痕子宮陰道分娩 (VBNC)65例進行臨床對照分析。結(jié)果 210例中, RCS145例,占69.05%；陰道試產(chǎn)81例, VBAC65例, 成功率80.25%。 VBAC組在產(chǎn)后出血量等指標上與VBNC組比較, 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)；而與RCS組比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；RCS組產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均較PCS組高, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠符合試產(chǎn)條件者在嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)是可行的。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式

隨著醫(yī)學技術的進步, 剖宮產(chǎn)指征的放寬, 以及社會因素的影響, 我國各地剖宮產(chǎn)率上升的趨勢明顯, 術后再次妊娠分娩亦隨之增加。長期以來, 由于過度強調(diào)瘢痕子宮破裂的可能, 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠已成為剖宮產(chǎn)的主要指征之一,無形中又增加了剖宮產(chǎn)率。因此, 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠選擇何種分娩方式終止妊娠為最佳, 是我們產(chǎn)科醫(yī)生一直在爭議的重要課題。本文對廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩的210例孕產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析,以探討剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年10月至2012年7月收治剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦210例, 再次剖宮產(chǎn)(RCS)145例(其中直接剖宮產(chǎn)129例), 陰道試產(chǎn)81例, 試產(chǎn)成功陰道分娩(VBAC)65例。產(chǎn)婦年齡21~43歲, 孕次2~6次, 產(chǎn)次1~3次。距上次剖宮產(chǎn)時間1年7個月至13年, 其中2年以下9例, 2~10年187例, 10年以上14例。上次剖宮產(chǎn)術式：古典式剖宮產(chǎn)者9例, 子宮下段橫切口者201例。有二次剖宮產(chǎn)史者10例。經(jīng)陰道試產(chǎn)的81例孕婦, 無二次剖宮產(chǎn)史, 距上次剖宮產(chǎn)時間2年以上, 且上次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口,無術后傷口感染及晚期出血病史, B超提示子宮下段前壁切口愈合好, 厚度≥3.0 cm。

1.2 再次妊娠分娩方式的選擇 210例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦入院后, 醫(yī)生將她們作為高危妊娠孕婦, 詳細詢問前次剖宮產(chǎn)史及這次妊娠史, 產(chǎn)科檢查確定是否骨盆狹窄、頭盆不稱, B超檢查了解子宮下段前壁切口愈合情況及厚度、估計胎兒體重、羊水、胎盤情況等, 然后與孕婦及家屬溝通, 商量選擇分娩方式。如有剖宮產(chǎn)指征, 或孕婦要求剖宮產(chǎn), 直接剖宮產(chǎn)。如無試產(chǎn)禁忌證, 且孕婦同意試產(chǎn), 予陰道試產(chǎn)。

1.3 方法 將210例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及對母嬰的影響進行分析, 同時隨機抽取同期首次剖宮產(chǎn)(PCS)145例與再次剖宮產(chǎn)(RCS)在出血量、新生兒窒息情況及術后探查情況進行對照, 隨機抽取同期的非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)65例與剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(VBAC)在出血量及新生兒窒息情況進行對照比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 210例剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩中, RCS145例, 占69.05%；陰道試產(chǎn)81例, VBAC65例, 成功率80.25%。

2.2 剖宮產(chǎn)組 RCS145例(其中直接剖宮產(chǎn)129例, 陰道試產(chǎn)改剖宮產(chǎn)16例)。直接選擇再次剖宮產(chǎn)指征如表1。

表1 129例直接選擇再次剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比

2.3 陰道試產(chǎn)組 陰道試產(chǎn)81例, VBAC 65例, 成功率80.25%, 其中陰道助產(chǎn)8例。陰道試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)16例中, 5例為胎兒窘迫, 5例因忍受不了宮縮痛而放棄試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn), 3例為持續(xù)性枕后位, 2例為繼發(fā)性宮縮乏力, 1例為出現(xiàn)先兆子宮破裂。

2.4 先兆子宮破裂的發(fā)生 81例陰道試產(chǎn)中, 出現(xiàn)先兆子宮破裂1例改剖宮產(chǎn)術, 無子宮破裂發(fā)生, 術后預期出院。

2.5 出血量比較 VBAC組與VBNC組產(chǎn)時出血量分別為(263±109)ml和(245.7±99)ml, 兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。RCS組與PCS組比較, 術中出血量分別為(476±322) ml和(310±242)ml, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。VBAC組與RCS組比較, 產(chǎn)時和術中出血量分別為(263±109)ml和(476±322)ml, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.6 新生兒窒息情況比較 VBAC組新生兒窒息1例, RCS組新生兒窒息6例, 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。VBNC組新生兒窒息1例, VBAC組新生兒窒息1例, 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。PCS組新生兒窒息3例, RCS組新生兒窒息6例, 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.7 RCS組與PCS組術中探查情況 RCS組術中見無腹腔粘連者75例, 腹腔粘連者70例(占48.28%), 其中嚴重腹腔粘連者13例(8例為有二次剖宮產(chǎn)史), 并且因粘連嚴重致分離損傷膀胱2例, 因未能暴露子宮下段而行子宮體部剖宮產(chǎn)6例, 切口撕裂7例。子宮不完全破裂1例, 先兆子宮破裂3例, 瘢痕組織薄、質(zhì)脆15例, 瘢痕愈合不良14例, 胎盤粘連于瘢痕處7例, 出血≥500 ml 17例。PCS組術中腹腔粘連1例, 胎盤粘連1例, 無臟器損傷, 出血≥500 ml 9例。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

“一次剖宮產(chǎn), 次次剖宮產(chǎn)”這個傳統(tǒng)觀念一直影響著一些產(chǎn)婦及醫(yī)生的思維。因此, 在面臨剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式抉擇時, 往往害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產(chǎn)。

眾所周知, 剖宮產(chǎn)有一定的近遠期并發(fā)癥, 如手術創(chuàng)傷、出血、感染、粘連等, 弊多于利。有資料統(tǒng)計剖宮產(chǎn)較陰道分娩出血量多一倍, 更易發(fā)生產(chǎn)后出血［1］, 說明剖宮產(chǎn)本身就是產(chǎn)后出血的原因, 而再次剖宮產(chǎn)是導致產(chǎn)后出血更重要的原因［2］。本文資料研究顯示, 剖宮產(chǎn)史孕婦腹腔粘連、胎盤粘連發(fā)生率高, 并且多數(shù)腹腔粘連嚴重者為已有二次剖宮產(chǎn)史。RCS組術中出血量也較其他組明顯增多, 其發(fā)生術中出血多的主要原因與子宮存在的瘢痕有關, 如：子宮瘢痕組織彈性差引起切口撕裂、子宮破裂和子宮收縮乏力, 胎盤附著子宮瘢痕處導致胎盤粘連、植入等。腹腔粘連嚴重致術中分離粘連時損傷膀胱、滲血多的機會增加, 甚至因無法暴露子宮下段而改子宮體部剖宮產(chǎn), 這些均為RCS術中出血多的原因。再次剖宮產(chǎn)術無疑增加產(chǎn)婦危險性及并發(fā)癥, 而陰道分娩則可以避免再次手術帶來的這個風險, 減輕對產(chǎn)婦造成更大的傷害和痛苦。陰道分娩兒與剖宮產(chǎn)兒比較, 其由于在分娩過程中隨著分娩機制逐漸娩出, 同時經(jīng)陰道擠壓, 避免了大量肺液潴留所致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 如濕肺、肺不張、新生兒呼吸窘迫綜合癥等。而VBAC組對母嬰產(chǎn)生的并發(fā)癥與VBNC組比較無明顯的差異。

雖然再次剖宮產(chǎn)有諸多的并發(fā)癥, 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠是堅持剖宮產(chǎn)還是選擇陰道試產(chǎn), 產(chǎn)科醫(yī)生仍然很糾結(jié), 其糾結(jié)的焦點是瘢痕子宮是否能保證再次分娩過程中不發(fā)生子宮破裂［3］, 陰道試產(chǎn)是否安全、能否成功。據(jù)文獻報道, 我國剖宮產(chǎn)后VBAC的成功率為35%~92%之間［4］, 本文的研究分析中, VBAC成功率80.25%, 無一例子宮破裂發(fā)生。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠只要具備VBAC適應證, 我們產(chǎn)科醫(yī)生都應給充分陰道試產(chǎn)的機會。VBAC適應證為：①無兩次或以上剖宮產(chǎn)史者；②前次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口, 術中切口無撕裂及術后切口愈合良好, 無感染；③此次妊娠具有陰道分娩條件, 無相對頭盆不稱；④前次剖宮產(chǎn)指征不復存在, 又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑤無嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥, 無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥無再次子宮損傷史, 如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；⑦本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；⑧產(chǎn)前B超觀察子宮下段瘢痕愈合好, 厚度≥3.0 cm［5］；⑨患者及家屬簽字愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；⑩具有較好醫(yī)療監(jiān)護設備以及隨時手術、輸血、搶救的條件。

患者選擇陰道試產(chǎn)后, 應采用陰道自然分娩方式, 盡量避免使用催產(chǎn)素催產(chǎn), 以免使用不當, 發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂, 引起不必要的醫(yī)療糾紛。是否采用無痛分娩, 存在很多爭議, 有認為其會掩蓋下腹疼痛及宮縮的癥狀, 致使延誤先兆子宮破裂或子宮破裂的診斷。筆者認為可以在患者及家屬簽署同意書及嚴密監(jiān)護宮縮下采用無痛分娩。在陰道試產(chǎn)失敗的病例里, 不少是因為患者忍受不了分娩時的宮縮痛而中途放棄試產(chǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法,不僅鎮(zhèn)痛效果理想, 萬一自然分娩失敗, 還可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)麻醉［6］。無痛分娩不僅減輕了患者的痛苦, 提高了陰道試產(chǎn)的成功率, 試產(chǎn)失敗也爭取了手術時間。

試產(chǎn)過程中, 要有高年資的助產(chǎn)士專人嚴密監(jiān)護, 做好備皮、配血(備用)等急診手術的準備, 特別是臨產(chǎn)后, 密切觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮、孕婦腹部形態(tài)、子宮下段有無壓痛及有無血尿等。如有胎頭下降受阻、子宮先兆破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫者, 必須立即急診剖宮產(chǎn)術；如試產(chǎn)順利, 也應適當縮短第二產(chǎn)程, 必要時可陰道助產(chǎn), 避免產(chǎn)婦過度使用腹壓造成子宮破裂；陰道分娩后仔細檢查宮體、子宮下段及軟產(chǎn)道, 避免軟產(chǎn)道裂傷漏診, 發(fā)生產(chǎn)后出血要及時查找原因,及時對癥處理。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠并非剖宮產(chǎn)的絕對指證,只要嚴格掌握其陰道試產(chǎn)的適應證和禁忌證, 并且嚴密觀察,多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的。在有試產(chǎn)條件的醫(yī)院及無試產(chǎn)禁忌證孕婦, VBAC不失為一種安全、有效、經(jīng)濟的分娩方式［7］, 既可以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生, 又可以減低剖宮產(chǎn)率, 進一步提高婦產(chǎn)科質(zhì)量。

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The choice of the ways of 210 cases of pregancy again after cesarean Section delivery.

YANG Rui-Lin.
Deparement of obstetrics and gynecology, Guangdong Provence Zhongshan Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437, China

Objective To discuss the selection of delivery modes in re-pregnancy women after cesarean section and the impact on maternal and infant. Methods The delivery modes, delivery outcomes in pregnant women and the effect on maternal and infant were retro-spectively analyzed in 210 cases.There were 145 cases

cesarean section (RCS) again were compared with randomly selected 145 patients with cesarean section (PCS) for the first time ; and 65 cases uderwent vaginal delivery who had experienced cesarean section were compared with the same amount of non-scar uterus women with vaginal delivery (VBNC) Results Among 210 cases, 145 RCS cases, cesarean sec-tion rate was 69.05%.81 cases were vaginal trial-produce, 65 cases of which were successful, the success rate was 80.25%; Compared VBAC group with VBNC group in the postpartum blood loss, there was no sta-tistically significant difference (P>0.05); And VBAC group compared with RCS group, the difference was statistically significant (P<0.05); while the postpartum blood loss and incidence of postpartum hemorrhage in RCS group were obviously higher than PCS group, the difference be-tween two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion Vaginal delivery is a feasible mode selection under the close guardianship for those women who underwent cesarean section while meet the tri-al-produce conditions and without contraindications.

Cesarean section; Re-pregnancy; Delivery mode

528437 廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科